ХСН: классификация NYHA, диагностика BNP/ЭхоКГ и четырёхкомпонентная терапия по КР Минздрава РФ

Хроническая сердечная недостаточность: классификация NYHA, диагностика BNP/ЭхоКГ и четырёхкомпонентная терапия по клиническим рекомендациям Минздрава РФ

Источник: Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая сердечная недостаточность», шифр КР 156_2, версия 2, 2023 — cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/156_2

Введение: ХСН как приоритет клинической кардиологии

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — клинический синдром, обусловленный структурным и/или функциональным поражением сердца, следствием которого является нарушение его насосной функции. Согласно действующим клиническим рекомендациям (КР) Министерства здравоохранения Российской Федерации (шифр 156_2, 2023), диагноз устанавливается при наличии характерных симптомов и/или признаков в сочетании с объективными доказательствами систолической и/или диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

В России ХСН страдают более 7 миллионов человек; пятилетняя выживаемость при III–IV функциональных классах по NYHA не превышает 25–50%. Прогрессирующее течение синдрома, высокий риск внезапной сердечной смерти и рецидивирующих декомпенсаций делают ХСН одной из центральных задач клинической кардиологии. Терапевтические алгоритмы претерпели революционные изменения с внедрением ингибиторов НГЛТ-2 и АРНИ, окончательно оформив концепцию «четырёх столпов» лечения, способных принципиально изменить прогноз заболевания.

Раздел I. Классификация ХСН

1.1 Стадии сердечной недостаточности (РКО, 2023)

Российское кардиологическое общество выделяет три стадии, отражающие прогрессирование структурно-функциональных изменений и определяющие тактику курации:

• Предстадия (pre-HF) — инструментально верифицированное структурное и/или функциональное поражение сердца при полном отсутствии симптомов и клинических признаков ХСН. Эта категория критически важна для раннего вмешательства и замедления прогрессирования.
• Стадия 1 (проявляющаяся ХСН) — симптомы появляются при умеренной или обычной физической нагрузке; объективные признаки поражения сердца подтверждены инструментально.
• Стадия 2 (далеко зашедшая, клинически тяжёлая ХСН) — выраженная симптоматика в покое или при минимальной нагрузке, рефрактерность к максимальной оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ); обсуждение показаний к трансплантации сердца или механической поддержке кровообращения.

1.2 Функциональные классы NYHA

Шкала Нью-Йоркской кардиологической ассоциации является универсальным обязательным элементом диагностического заключения при ХСН. Функциональный класс динамичен: он ухудшается при декомпенсации и должен улучшаться на фоне адекватной ОМТ.

1.3 Классификация по фракции выброса ЛЖ: три фенотипа с различными алгоритмами лечения

Значение ФВ ЛЖ является ключевым дифференциально-терапевтическим параметром:

• ХСНнФВ (HFrEF) — ФВ ЛЖ < 40%. Основная целевая популяция для четырёхкомпонентной терапии с наивысшей доказательной базой.
• ХСНурФВ (HFmrEF) — ФВ ЛЖ 40–49%. Промежуточный фенотип; терапевтические подходы основаны на экстраполяции данных и нарастающей доказательной базе.
• ХСНсФВ (HFpEF) — ФВ ЛЖ ≥ 50%. Диагностика требует верификации диастолической дисфункции/повышенного давления наполнения ЛЖ; спектр доказанных вмешательств расширяется (иНГЛТ-2).

Раздел II. Диагностика ХСН

2.1 Натрийуретические пептиды: BNP и NT-proBNP

Определение уровня натрийуретических пептидов (НУП) рекомендовано всем пациентам с подозрением на ХСН в качестве первичного биомаркерного скрининга. НУП обладают высокой отрицательной прогностической ценностью: нормальные значения практически исключают ХСН как причину симптомов и позволяют избежать необоснованной ЭхоКГ.

Диагностические пороги для исключения ХСН при хроническом (постепенном) дебюте симптомов:

Клинически важно: У пациентов с фибрилляцией предсердий диагностические пороги повышены: NT-proBNP — до 365 пг/мл, BNP — до 105 пг/мл. Ложноотрицательные результаты возможны при морбидном ожирении (ИМТ > 35 кг/м²), ложноположительные — при ХБП, ТЭЛА, ХОБЛ.

Помимо первичной диагностики, НУП незаменимы в динамическом наблюдении:

• Стратификация риска: уровень NT-proBNP при поступлении коррелирует с краткосрочным прогнозом при ОСН.
• Мониторинг ответа на терапию: снижение НУП в динамике — суррогатный маркер эффективности нейрогуморальной блокады и объёмной разгрузки.
• Критерий выписки: целевой NT-proBNP перед выпиской < 500–1000 пг/мл — маркер гемодинамической стабилизации при ОСН.

2.2 ЭхоКГ: стандарт объективной верификации ХСН

Эхокардиография остаётся центральным инструментальным методом, позволяющим верифицировать диагноз, установить фенотип ФВ и уточнить этиологию ХСН.

Оценка систолической функции ЛЖ

Золотой стандарт расчёта ФВ ЛЖ — бипланарный метод дисков Симпсона из апикальных позиций 4- и 2-камерного сечений. Метод Тейхольца допустим исключительно при отсутствии сегментарных нарушений сократимости.

Дополнительным высокочувствительным маркером субклинической систолической дисфункции служит глобальная продольная деформация (GLS):

• GLS < −16% — снижение систолической функции ЛЖ, даже при формально сохранённой ФВ
• GLS от −16% до −18% — пограничные значения, требующие клинической интерпретации в контексте

Критерии диастолической дисфункции для диагностики ХСНсФВ

Диагноз ХСНсФВ устанавливается при наличии симптомов ХСН, ФВ ЛЖ ≥ 50% и не менее двух–трёх из следующих ЭхоКГ-критериев в сочетании с повышением НУП:

Когда направлять на МРТ сердца? При неадекватной акустической доступности при ТТ-ЭхоКГ; подозрении на специфическую кардиомиопатию (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, ГКМП); необходимости оценки жизнеспособности/фиброза миокарда перед реваскуляризацией.

Раздел III. Четырёхкомпонентная фармакотерапия ХСНнФВ

Согласно КР МЗ РФ (156_2, 2023), всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (ФВ ЛЖ ≤ 40%, II–IV ФК NYHA) при отсутствии противопоказаний рекомендована одновременная терапия четырьмя классами препаратов:

1. иАПФ или АРНИ (валсартан + сакубитрил)
2. Бета-адреноблокаторы (β-АБ)
3. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)
4. Ингибиторы НГЛТ-2 (иНГЛТ-2)

3.1 иАПФ и АРНИ: блокада РААС и нейроэндокринная разгрузка

Ингибиторы АПФ — препараты первой линии при ХСНнФВ у пациентов, которым АРНИ недоступны или противопоказаны. Механизм: подавление образования ангиотензина II и деградации брадикинина — системная и почечная вазодилатация, снижение пре- и постнагрузки, нейрогуморальное торможение.

АРНИ (сакубитрил/валсартан) — предпочтительная стратегия по сравнению с иАПФ у пациентов с ХСНнФВ, переносящих иАПФ. По данным PARADIGM-HF, АРНИ превосходит эналаприл по снижению сердечно-сосудистой смертности (−20%) и госпитализаций по поводу ХСН (−21%).

Схема дозирования сакубитрил/валсартана:

⚠️ Обязательный «отмывочный» период при переходе с иАПФ: не менее 36 часов после последнего приёма иАПФ. Несоблюдение — риск тяжёлого ангионевротического отёка вследствие суммации ингибирования неприлизина и накопления брадикинина.

Противопоказания к иАПФ/АРНИ: ангионевротический отёк в анамнезе (для иАПФ и АРНИ); двусторонний стеноз почечных артерий; беременность; СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² (относительное ПП); калий > 5,5 ммоль/л.

3.2 Бета-адреноблокаторы: снижение внезапной смерти и обратное ремоделирование

Хроническая гиперактивация симпатической нервной системы при ХСН является непосредственным медиатором кардиотоксичности, апоптоза кардиомиоцитов и прогрессирующего ремоделирования ЛЖ. β-АБ устраняют этот ключевой патогенетический механизм, снижая общую смертность на 34–35% (бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат) и риск внезапной сердечной смерти — на 41–44%.

Основное правило: назначать только при гемодинамически стабильном состоянии — отсутствии признаков задержки жидкости, застоя, гипотензии. ЧСС в покое ≥ 60 уд/мин как стартовый ориентир (при наличии ЭКС — индивидуально).

⚠️ Критическая тактическая ошибка: полная отмена β-АБ при декомпенсации ХСН в большинстве случаев недопустима и ухудшает краткосрочный и долгосрочный прогноз. При умеренной декомпенсации допустимо временное снижение дозы вдвое с восстановлением после стабилизации, но не отмена.

Противопоказания: бронхиальная астма среднетяжёлого/тяжёлого течения; AV-блокада II–III степени (без ЭКС); синдром слабости синусового узла; брадикардия < 50–55 уд/мин; тяжёлая облитерирующая болезнь периферических артерий.

3.3 Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР): нейрогуморальная защита и антифибротический эффект

Патологическая активация альдостерона при ХСН запускает миокардиальный фиброз, гипертрофию, электролитный дисбаланс и проаритмическое ремоделирование. АМКР блокируют эти эффекты на рецепторном уровне. По данным RALES (спиронолактон) и EMPHASIS-HF (эплеренон), применение АМКР снижает общую смертность на 30% и 24% соответственно.

Эплеренон обладает высокой селективностью к минералокортикоидным рецепторам без прогестагенных и андрогенных эффектов — предпочтителен у мужчин для профилактики гинекомастии и болезненности молочных желёз.

Мониторинг гиперкалиемии — обязательное условие безопасности:

• Контроль K⁺ и СКФ через 1–2 недели после каждого изменения дозы и при изменении функции почек
• K⁺ 5,0–5,5 ммоль/л → снизить дозу; K⁺ > 5,5 ммоль/л → временная отмена
• Применение при СКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м²; с осторожностью 30–45 мл/мин/1,73 м²

3.4 Ингибиторы НГЛТ-2 (иНГЛТ-2): кардиопротекция за пределами гликемического контроля

Включение иНГЛТ-2 в стандарт терапии ХСН ознаменовало смену парадигмы: у пациентов без сахарного диабета дапаглифлозин и эмпаглифлозин снижают риск ухудшения ХСН и сердечно-сосудистой смерти на 25–26% (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced). Препараты применяются вне зависимости от наличия СД 2-го типа.

Доза фиксированная, не требует титрования — очевидное клиническое преимущество в рамках многокомпонентного режима.

Основные механизмы кардиопротекции при ХСН:

• Осмотический диурез и натрийурез → снижение пре- и постнагрузки
• Уменьшение активации симпатической нервной системы
• Улучшение митохондриального метаболизма кардиомиоцитов (переключение на кетоновый субстрат)
• Снижение уровня мочевой кислоты и висцерального ожирения
• Самостоятельный нефропротективный эффект, критически важный при ХСН с ХБП

Дополнительное преимущество: Эмпаглифлозин при острой декомпенсированной ХСН (исследование EMPULSE) ускоряет клиническое улучшение и снижает повторные события по сравнению с плацебо при добавлении к стандартной терапии в стационаре.

Противопоказания и меры предосторожности: диабетический кетоацидоз в анамнезе; рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей; систолическое АД < 95 мм рт.ст.; большие хирургические вмешательства (отмена за 3–4 дня). Нижний порог СКФ: ≥ 20–25 мл/мин/1,73 м² (уточнять по актуальным инструкциям конкретного препарата).

Раздел IV. Инициация, титрование и мониторинг

4.1 Принцип параллельной инициации

Современная стратегия, обоснованная результатами STRONG-HF и реальной клинической практикой, предполагает одновременное начало всех четырёх классов препаратов в низких дозах с последующим параллельным титрованием — в противовес последовательному добавлению. Промедление с назначением любого из четырёх компонентов статистически ухудшает долгосрочный прогноз.

4.2 Ориентировочная схема инициации (индивидуализируется)

4.3 Обязательный лабораторный и инструментальный мониторинг

• Биохимический анализ (Na⁺, K⁺, креатинин, СКФ) — через 1–2 недели после каждого изменения дозы иАПФ/АРНИ и АМКР
• НУП (BNP или NT-proBNP) — при плановых визитах для объективной оценки ответа на терапию
• ЭхоКГ — через 3–6 месяцев после достижения целевых доз для выявления «обратного ремоделирования»
• ЭКГ мониторинг — особенно на фоне β-АБ и при нарушениях ритма

Критерий успеха терапии («обратное ремоделирование»): увеличение ФВ ЛЖ ≥ 5% или восстановление ФВ ≥ 50%; снижение КДО и КСО ЛЖ; уменьшение ФК NYHA; снижение уровня НУП в динамике.

Заключение

Четырёхкомпонентная терапия ХСНнФВ — иАПФ/АРНИ, β-адреноблокаторы, АМКР и иНГЛТ-2 — является стандартом медицинской помощи, закреплённым в клинических рекомендациях МЗ РФ (156_2, 2023). Своевременное и полное применение этой стратегии позволяет снизить совокупную смертность на 50–60% по сравнению с монотерапией и существенно улучшить качество жизни и функциональный статус пациентов. Дифференцированный подход с учётом фенотипа по ФВ, функции почек, уровня АД и ЧСС, сопутствующей патологии — необходимое условие максимальной эффективности и безопасности ОМТ.

Регулярная переоценка ФК NYHA, уровня НУП и данных ЭхоКГ позволяет не только контролировать эффективность лечения, но и своевременно выявлять пациентов с прогрессированием к стадии 2 ХСН, нуждающихся в расширении терапевтических опций вплоть до имплантируемых устройств (ИКД, СРТ) или трансплантации сердца.

Источник: Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая сердечная недостаточность» (шифр КР 156_2, версия 2, 2023) — cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/156_2

💬 Остались вопросы по выбору тактики, выбору препарата или дозированию у конкретного пациента с ХСН? Спросите Medico Mind — интеллектуальный клинический ассистент, работающий на базе официальных клинических рекомендаций Минздрава РФ. Получите точный ответ за секунды.