ИБС, ОКС, инфаркт миокарда и стенокардия: диагностика, лечение и осложнения по клиническим рекомендациям Минздрава РФ

ИБС, ОКС, инфаркт миокарда и стенокардия: диагностика, лечение и осложнения

Статья подготовлена на основе официальных клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации:

• КР №155 (версия 2) — «Стабильная ишемическая болезнь сердца»
• КР №154 (версия 4, 2023) — «ОКС без подъёма сегмента ST»
• КР №157 (версия 5) — «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST»

Что такое ИБС и почему это важно

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — хроническое заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока. Ведущая причина — атеросклероз коронарных артерий. ИБС занимает первое место среди причин смертности взрослого населения как в России, так и в мире.

Клинический спектр ИБС охватывает стабильную стенокардию, нестабильную стенокардию, острый коронарный синдром (ОКС) и инфаркт миокарда — состояния, принципиально отличающиеся по неотложности, тактике и прогнозу.

Классификация

Стабильная ИБС (КР №155)

1. Стенокардия:
   • Стенокардия напряжения стабильная (функциональный класс I–IV)
   • Стенокардия вазоспастическая
   • Стенокардия микрососудистая
2. Кардиосклероз постинфарктный (очаговый)
3. Безболевая ишемия миокарда
4. Ишемическая кардиомиопатия

Функциональные классы стенокардии напряжения

Острый коронарный синдром (ОКС)

ОКС — клинический синдром, объединяющий острые формы ИБС:

• ОКС с подъёмом ST (ОКСпST) → Инфаркт миокарда с подъёмом ST (ИМпST)
• ОКС без подъёма ST (ОКСбпST) → Инфаркт миокарда без подъёма ST (ИМбпST) или нестабильная стенокардия

Классификация ИМ по типам (КР №154):

Диагностика

Клиническая картина

Три критерия типичной стенокардии (все три обязательны):

1. Боль или дискомфорт за грудиной (возможна иррадиация в левую руку, спину, нижнюю челюсть), длительностью 2–5 минут (менее 20 мин).
2. Возникает при физической нагрузке или психоэмоциональном стрессе.
3. Купируется в покое или через 1–3 минуты после нитроглицерина.

При наличии только двух признаков — атипичная стенокардия. При одном или ни одном — некардиальная боль.

⚠️ Важно для практики. У женщин, пожилых и пациентов с сахарным диабетом стенокардия нередко проявляется атипично: одышкой, слабостью, тошнотой, «дискомфортом» в груди без выраженного болевого синдрома. Это существенно повышает риск гиподиагностики.

При ОКС:

• Боль в груди >20 минут, не купирующаяся нитроглицерином
• Профузная потливость, чувство страха смерти
• Иррадиация в левую руку, шею, нижнюю челюсть
• Возможны синкопе, тяжёлая одышка (при кардиогенном шоке)

Предтестовая вероятность (ПТВ) ИБС

Определяется по характеру боли, возрасту и полу (КР №155):

Лабораторная диагностика

Базовый набор при подозрении на ИБС/ОКС:

• Высокочувствительный тропонин (hsTn I или T) — краеугольный биомаркер ОКС; измеряется при поступлении и через 1–3 часа в динамике
• Общий анализ крови
• Липидный спектр (ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ)
• Глюкоза натощак + гликированный гемоглобин (HbA1c)
• Креатинин + расчётная СКФ
• NT-proBNP (при подозрении на ХСН)
• ТТГ (по показаниям)

При ежегодном плановом контроле у пациентов с установленной ИБС: ОАК, биохимия, липидный спектр, HbA1c, СКФ.

Инструментальная диагностика

ЭКГ в покое

• Всем пациентам с подозрением на ИБС/ОКС — немедленно.
• При ИМпST: стойкий подъём ST ≥ 0,1 мВ в двух смежных стандартных отведениях (≥ 0,2 мВ в V2–V3 у мужчин ≥40 лет).
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса у пациента с болью — эквивалент ИМпST.
• При ОКСбпST: депрессия ST, инверсия T или преходящий подъём ST.

ЭхоКГ в покое

Всем пациентам при подозрении на ИБС: оценка ФВ ЛЖ, локальной сократимости, функции клапанов.

Нагрузочные визуализирующие тесты

Показаны при ПТВ > 15% (и вероятности реваскуляризации):

• Стресс-ЭхоКГ
• ОФЭКТ миокарда
• МРТ сердца с фармакологической нагрузкой
• ПЭТ

КТ-коронарография (МСКТА КА)

• Метод выбора при ПТВ ≤ 15% или невысоком риске реваскуляризации.
• Ограничения: высокий кальциевый индекс, ЧСС > 80 уд/мин.

Инвазивная коронарная ангиография (КАГ)

• При стенокардии ФК III–IV, неинформативных нагрузочных тестах.
• Обязательна для планирования реваскуляризации.
• При пограничных стенозах 50–90% — измерение ФРК (фракционный резерв кровотока): гемодинамически значимый стеноз при ФРК ≤ 0,80 или МРК ≤ 0,89.

Лечение стабильной ИБС и стенокардии

Шаг 1. Модификация факторов риска

Шаг 2. Антиангинальная терапия (устранение симптомов)

Препараты первой линии

• Бета-адреноблокаторы (БАБ) — при ФК I–II и ЧСС > 60 уд/мин (целевая ЧСС: 55–60 уд/мин).
• Недигидропиридиновые БКК (верапамил, дилтиазем) — альтернатива при противопоказаниях к БАБ или непереносимости.
• Комбинация БАБ + дигидропиридиновый БКК — при ФК III–IV.
• Купирование приступа — нитроглицерин сублингвально.

⚠️ Вазоспастическая стенокардия: препараты выбора — БКК и нитраты длительного действия. Бета-адреноблокаторы противопоказаны (усугубляют спазм КА).

Препараты второй линии

Добавляются при недостаточном эффекте первой линии:

Шаг 3. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений

Антитромботическая терапия

• АСК 75–100 мг/сут — всем пациентам со стабильной ИБС бессрочно. При непереносимости — клопидогрел 75 мг/сут.
• Двойная антиагрегантная терапия: АСК + клопидогрел или АСК + ривароксабан 2,5 мг 2 р/сут — у пациентов с высоким риском ишемии и низким риском кровотечений.
• Сочетание ИБС + фибрилляция предсердий: основа — прямые оральные антикоагулянты (ПОАК); тройная терапия (ПОАК + 2 антиагреганта) — не более 7 дней; затем двойная (ПОАК + клопидогрел) — до 6 месяцев; далее монотерапия ПОАК.

Гиполипидемическая терапия

• Статины в максимально переносимой дозе — всем пациентам с ИБС.
  • Аторвастатин 40–80 мг/сут или розувастатин 20–40 мг/сут.
  • Цель: ХС ЛПНП < 1,4 ммоль/л + снижение ≥ 50% от исходного.
• При недостижении цели: добавить эзетимиб 10 мг/сут.
• При непереносимости статинов или сохранении ХС ЛПНП выше цели: ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб).

Нейрогуморальная блокада

• ИАПФ (рамиприл, периндоприл) или АРА — при АГ, СД, ФВ ЛЖ < 40%, ХБП, ХСН.
• Антагонисты альдостерона (эплеренон, спиронолактон) — после ИМ при ФВ ЛЖ ≤ 35% + СД или ХСН.

Лечение ОКС и инфаркта миокарда

ИМ с подъёмом ST (ИМпST) — КР №157

Реперфузионная стратегия

Первичное ЧКВ — метод выбора при ожидаемом времени «диагноз → открытие артерии» ≤ 120 минут.

• Время «дверь–игла» в стационаре с ЧКВ — ≤ 60 минут.

Фармакоинвазивная стратегия (тромболизис) — если ЧКВ невозможно выполнить в срок ≤ 120 минут, а с момента симптомов прошло < 12 часов:

• Тромболитик — не позднее 10 минут от постановки диагноза (предпочтительны фибринспецифичные).
• «Спасающее» ЧКВ — при отсутствии реперфузии (снижение ST < 50%) или нестабильности — через 60–90 минут после тромболизиса.
• Плановое ЧКВ — через 2–24 часа после успешного тромболизиса.

ОКС без подъёма ST (ОКСбпST) — КР №154

Стратификация риска и инвазивная тактика

Антитромботическая и антикоагулянтная терапия (КР №154)

АСК: нагрузочная доза 150–300 мг → поддерживающая 75–100 мг/сут бессрочно.

Ингибитор P2Y12 (добавляется к АСК на 12 месяцев):

Парентеральные антикоагулянты:

• НФГ, эноксапарин, бивалирудин — в зависимости от инвазивной стратегии.
• Фондапаринукс — при консервативной тактике (противопоказан при СКФ < 20 мл/мин).
• Эноксапарин — не применяется при СКФ < 15 мл/мин.

При сочетании ОКС + ФП (необходимость длительной антикоагуляции):

• Тройная терапия (ПОАК + АСК + клопидогрел) — 1–7 дней.
• Двойная терапия (ПОАК + клопидогрел) — до 12 месяцев.
• Предпочтительны ПОАК (не варфарин): апиксабан 5 мг 2 р/сут, дабигатран 150 мг 2 р/сут, ривароксабан 20 мг/сут — с редукцией доз по функции почек.

Реваскуляризация при стабильной ИБС (КР №155)

Показания для улучшения прогноза

• Стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) > 50%
• Проксимальный стеноз передней нисходящей артерии (ПНА) > 50%
• Двух- и трёхсосудистое поражение + ФВ ЛЖ ≤ 35%
• Зона ишемии > 10% миокарда (по нагрузочным тестам или ФРК ≤ 0,80)
• Стеноз > 50% в единственной функционирующей коронарной артерии

Показания для симптоматического облегчения

Гемодинамически значимый стеноз (ФРК ≤ 0,80 или визуально > 90%) + стенокардия на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

Выбор метода: ЧКВ или КШ?

Решение принимается кардиокомандой (Heart Team) с обязательным расчётом по шкале SYNTAX (при поражении ствола ЛКА и/или многососудистом поражении):

⚠️ При вазоспастической стенокардии реваскуляризация (как ЧКВ, так и КШ) не рекомендуется (класс рекомендаций III C).

Осложнения ИМ и ОКС

Кардиогенный шок

• Наиболее грозное осложнение ИМ; летальность — 40–50% даже при реперфузии.
• Тактика: экстренная реперфузия инфаркт-связанной артерии независимо от времени от начала симптомов.
• При многососудистом поражении — одномоментная реваскуляризация не-инфаркт-связанных артерий не рекомендуется.
• Механическая поддержка кровообращения (ВАБК, ЭКМО) — как «мост» к реваскуляризации или трансплантации.

Нарушения ритма

• Фибрилляция/трепетание желудочков: немедленная дефибрилляция; амиодарон + бета-блокаторы.
• Фибрилляция предсердий: при гемодинамической нестабильности — экстренная кардиоверсия; при стабильности — контроль ЧСС + антикоагуляция.
• АВ-блокады высокой степени: временная ЭКС.

Механические осложнения

• Разрыв свободной стенки ЛЖ (тампонада)
• Разрыв межжелудочковой перегородки
• Ишемическая митральная регургитация

Прочие осложнения

• Острая сердечная недостаточность / кардиогенный отёк лёгких
• Тромбоз ЛЖ с системной тромбоэмболией
• Перикардит (синдром Дресслера)
• Ранняя постинфарктная стенокардия

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты (≥75 лет)

Диагностика и лечение — по общим принципам, однако требуют индивидуальной адаптации:

• Антитромботические препараты: предпочтителен клопидогрел вместо тикагрелора/прасугрела (меньший риск кровотечений).
• При необходимости прасугрела у пациентов ≥ 75 лет или с массой тела < 60 кг — редуцированная доза 5 мг/сут.
• Обязательная оценка гериатрических синдромов: астения, когнитивные нарушения, полипрагмазия, риск падений.
• Мультидисциплинарный подход: кардиолог + гериатр.
• Функция почек контролируется особенно тщательно (влияет на дозирование всей фармакотерапии).

Женщины

• ИБС у женщин нередко манифестирует позже (постменопауза) и протекает атипично (одышка, усталость, тошнота).
• Более высокая доля микрососудистой и вазоспастической стенокардии — требует специфической диагностики (оценка коронарного резерва и МРК).
• Высокий риск гиподиагностики при «нетипичной» симптоматике.
• Медикаментозные принципы те же; дозирование антикоагулянтов — с учётом меньшей массы тела и функции почек.

Сахарный диабет 2 типа

• ИБС + СД взаимно отягощают прогноз; атеросклероз прогрессирует быстрее.
• Предпочтительная антигипергликемическая терапия при ИБС:
  • Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) — доказанное снижение ССС.
  • Агонисты рецепторов ГПП-1 — кардиопротекция.
• При многососудистом поражении и СД — предпочтительно КШ (не ЧКВ).
• Целевой ХС ЛПНП < 1,4 ммоль/л — особенно критичен.

Хроническая болезнь почек (ХБП)

• КАГ и ЧКВ выполняются после тщательной оценки риска контраст-индуцированного поражения почек.
• При умеренной/тяжёлой ХБП (СКФ 15–44 мл/мин): гидратация изотоническим раствором, изо-/низкоосмолярный контраст в минимальном объёме (соотношение объёма контраста к СКФ < 3,7).
• При СКФ 15–29 мл/мин — возможна профилактическая гемофильтрация за 6 ч до ЧКВ.
• Фондапаринукс противопоказан при СКФ < 20 мл/мин.
• Эноксапарин не применяется при СКФ < 15 мл/мин.
• ПОАК при ФП: апиксабан, ривароксабан, дабигатран — с редукцией доз при сниженной СКФ (согласно инструкциям).

Вторичная профилактика и реабилитация

После перенесённого ИМ или реваскуляризации — пожизненная терапия:

1. ДАТ — 12 месяцев (АСК + ингибитор P2Y12); при высоком ишемическом риске — возможно продление.
2. Статины — бессрочно; контроль ХС ЛПНП каждые 4–6 недель до достижения цели, затем ежегодно.
3. ИАПФ — при ФВ ЛЖ < 40%, СД, АГ, ХБП.
4. Бета-блокаторы — при ФВ ЛЖ ≤ 40% и после ИМ.
5. Физическая кардиореабилитация — под медицинским контролем (улучшает прогноз и качество жизни).
6. Ежегодный мониторинг: ОАК, биохимия, липидный спектр, HbA1c, СКФ, ЭКГ, ЭхоКГ (при необходимости).

Источники

Статья подготовлена на основе официальных клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации:

1. КР №155, версия 2 — Стабильная ишемическая болезнь сердца. cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/155_2
2. КР №154, версия 4 (2023) — Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST. cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/154_4
3. КР №157, версия 5 — Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST. cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/157_5

Материал носит информационный характер и предназначен для медицинских специалистов. Не заменяет очную консультацию врача и клиническое суждение.