Внебольничная пневмония (ВП) — острое инфекционное воспаление лёгочной паренхимы с очагово-диффузными инфильтративными изменениями в лёгких, развившееся вне стационара. Это одно из наиболее распространённых и потенциально опасных инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей у взрослых. Настоящий материал основан на клинической рекомендации Минздрава РФ «Внебольничная пневмония у взрослых», код КР 654, версия 2 (https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/654_2), а также КР 714v2 по ВП у детей.
Важно. Статья предназначена для медицинских работников в качестве информационного справочника. Она не заменяет непосредственную клиническую оценку пациента и принятие индивидуальных врачебных решений.
Классификация внебольничной пневмонии
С практической точки зрения КР Минздрава РФ предлагает стратифицировать пациентов по двум ключевым осям:
По степени тяжести
- Нетяжёлая ВП — лечение возможно амбулаторно или в общем стационарном отделении.
- Тяжёлая ВП (ТВП) — требует неотложной госпитализации в ОРИТ; ассоциирована с быстрым прогрессированием симптомов и высокой летальностью.
По группам для выбора эмпирической антибактериальной терапии (АБТ)
Стратификация основана на:
- наличии и характере сопутствующих заболеваний;
- возрасте пациента;
- эпидемиологическом анамнезе;
- предшествующей АБТ и приёме других лекарственных средств.
Диагностика пневмонии
Клинические признаки
Диагноз ВП устанавливается при наличии острого инфекционного заболевания лёгочной паренхимы, проявляющегося:
- Респираторные симптомы: кашель (сухой или с мокротой), одышка, боль в грудной клетке при дыхании.
- Синдром интоксикации: лихорадка, слабость, потливость, головная боль.
- Физикальные данные: отставание поражённой стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, жёсткое или бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии.
Объективные признаки могут быть нетипичными или отсутствовать, что не исключает диагноза ВП — особенно у пожилых пациентов и лиц с тяжёлым иммунодефицитом.
Всем пациентам с ВП рекомендуется измерить основные показатели жизнедеятельности: ЧДД, ЧСС, АД, температуру тела, SpO₂.
Лабораторная диагностика
| Исследование | Показание | Клинический смысл |
|---|---|---|
| ОАК с лейкоцитарной формулой | Все пациенты | Лейкоцитоз >10–12×10⁹/л, нейтрофилёз, палочкоядерный сдвиг >10% — признаки бактериальной инфекции; лейкопения <4×10⁹/л — неблагоприятный прогноз |
| С-реактивный белок (СРБ) | Все госпитализированные | СРБ >100 мг/л — специфичность подтверждения ВП >90%; <20 мг/л — диагноз маловероятен |
| Прокальцитонин (ПКТ) | ТВП | Коррелирует с тяжестью; порог >0,5 нг/мл; помогает контролировать длительность АБТ |
| Биохимический анализ крови | Госпитализированные | Мочевина, креатинин, электролиты, билирубин, глюкоза, альбумин, АСТ/АЛТ — оценка органной функции и прогноза |
| КОС и газы крови | ТВП при SpO₂ <90% | PaO₂, PaCO₂, pH, бикарбонаты, лактат; лактат >2 ммоль/л — маркер гипоперфузии |
| Коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПТВ) | ТВП | Диагностика ДВС-синдрома и печёночной недостаточности |
| Гемокультура (2 флакона до АБТ) | Госпитализированные с ТВП, отсутствие ответа на АБТ | Верификация возбудителя и чувствительности |
| Микробиологическое исследование мокроты | Способные собрать мокроту пациенты | Идентификация возбудителя |
| Экспресс-тест на грипп А/В (ПЦР или ИХА) | Эпидсезон, характерная клиника | Этиологическая диагностика вирусной ВП |
| Анализ плевральной жидкости (pH, ЛДГ, белок, цитология) | Плеврит с показаниями к торакоцентезу | Характер выпота, верификация этиологии |
Инструментальная диагностика
Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) — основной метод верификации диагноза (УУР A, УДД 1). Выполняется в прямой и боковой проекциях. Основной признак — локальное снижение воздушности лёгочной ткани (инфильтрация):
- Альвеолярный тип (консолидация) — типичен для бактериальной (в т. ч. пневмококковой) ВП, симптом воздушной бронхографии.
- Интерстициальный тип (матовое стекло) — чаще при небактериальных (атипичных, вирусных) пневмониях.
- Очаговый тип (бронхопневмония) — полиморфные центрилобулярные очаги.
КТ ОГК высокого разрешения (УУР B, УДД 3) — метод выбора при ТВП и в следующих ситуациях:
- высокая клиническая вероятность ВП при нормальной рентгенограмме;
- неоднозначная рентгенологическая картина;
- рецидивирующая или медленно разрешающаяся пневмония.
Пульсоксиметрия — обязательна всем пациентам. SpO₂ <90% — показание к экстренной госпитализации и началу кислородотерапии.
УЗИ плевральных полостей (УУР B, УДД 1) — при подозрении на плевральный выпот; позволяет дифференцировать транссудат и экссудат, выявить признаки эмпиемы плевры.
УЗИ лёгких (УУР B, УДД 1) — рекомендуется всем пациентам с ТВП; «прикроватный» метод без лучевой нагрузки, актуален в условиях ОРИТ.
ЭКГ — всем госпитализированным пациентам: исключение нарушений ритма и ОКС, оценка безопасности АБТ (длина интервала QT перед назначением фторхинолонов и макролидов).
Оценка тяжести и определение места лечения
Шкала CRB-65 (амбулаторный этап)
Каждый из следующих признаков даёт 1 балл:
- C — нарушение сознания (Confusion)
- R — ЧДД ≥30/мин (Respiratory rate)
- B — Систолическое АД <90 мм рт. ст. или Диастолическое АД ≤60 мм рт. ст. (Blood pressure)
- 65 — возраст ≥65 лет
| Сумма баллов | Тактика |
|---|---|
| 0–1 | Амбулаторное лечение |
| 2 | Госпитализация в общее отделение |
| 3 и более | Экстренная госпитализация (рассмотреть ОРИТ) |
При использовании CURB-65 к перечисленным критериям добавляется мочевина >7 ммоль/л (U — Urea).
Критерии госпитализации в ОРИТ
Показанием служит наличие одного «большого» или трёх «малых» критериев АТО/АОИБ:
Большие критерии:
- Дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ
- Септический шок, требующий вазопрессоров
Малые критерии:
- ЧДД >30/мин
- SpO₂ <90% (PaO₂/FiO₂ ≤250)
- Мультилобарная инфильтрация
- Нарушение сознания
- Мочевина ≥7 ммоль/л
- Лейкопения <4×10⁹/л
- Тромбоцитопения <100×10⁹/л
- Гипотермия <36 °С
- Гипотензия, требующая инфузионной терапии
Лечение пневмонии
Антибактериальный препарат должен быть назначен не позднее 4 часов с момента установления диагноза. При подозрении на сепсис — не позднее 1 часа.
Амбулаторные пациенты
Используются пероральные формы с высокой биодоступностью.
| Группа | Основные возбудители | Препараты выбора | Альтернатива |
|---|---|---|---|
| Нетяжёлая ВП без сопутствующих заболеваний, без факторов риска ПРВ | S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, вирусы | Амоксициллин внутрь 3 г/сут | Макролиды (азитромицин, кларитромицин) — только при непереносимости β-лактамов или атипичной этиологии |
| ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз) или факторами риска (АБТ за последние 3 мес., госпитализация) | S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacterales | Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или ЦС III поколения (цефдиторен, цефподоксим) |
⚠️ В РФ резистентность S. pneumoniae к макролидам превышает 25%, поэтому монотерапия макролидами в качестве первой линии не рекомендована.
Госпитализированные пациенты (нетяжёлая ВП)
Начинают с парентеральных форм (в/в или в/м).
| Группа | Препараты выбора | Альтернатива |
|---|---|---|
| Без сопутствующих заболеваний и факторов риска | Ампициллин в/в, Амоксициллин + клавулановая кислота в/в, Ампициллин + сульбактам в/в | Левофлоксацин, моксифлоксацин в/в |
| С сопутствующими заболеваниями и факторами риска | Амоксициллин + клавулановая кислота; Ампициллин + сульбактам; ЦС III (цефотаксим, цефтриаксон); Респираторные фторхинолоны; Цефтаролин; Цефтобипрол; Эртапенем | — |
Ступенчатая терапия. Переход с парентерального на пероральный приём возможен при достижении критериев клинической стабильности:
- температура <37,8 °С при двух измерениях с интервалом 8 ч;
- ЧДД <24/мин, ЧСС <100/мин;
- Систолическое АД >90 мм рт. ст.;
- SpO₂ >90%;
- ясное сознание;
- отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.
Тяжёлая ВП (ТВП, ОРИТ)
Эмпирическая АБТ должна быть комбинированной: β-лактам + макролид или β-лактам + респираторный фторхинолон.
| Клиническая ситуация | Режим АБТ |
|---|---|
| Без дополнительных факторов риска | Цефотаксим / Цефтриаксон / Амоксициллин + клавулановая кислота + Азитромицин или Кларитромицин (либо РФХ) |
| Риск ПРП (пенициллин-резистентный пневмококк) | Цефтаролин или Цефтобипрол + Макролид или РФХ |
| Риск P. aeruginosa | Пиперациллин + тазобактам / Цефепим / Цефтобипрол / Меропенем + Ципрофлоксацин или Левофлоксацин (либо Макролид) |
| Риск MRSA | β-лактам + Линезолид или Ванкомицин |
| Риск БЛРС-продуцентов | Карбапенем (Меропенем / Имипенем / Эртапенем) + Макролид или РФХ |
Длительность антибактериальной терапии
Критерии достаточности АБТ и возможности её прекращения:
- стойкое снижение температуры <37,2 °С в течение ≥48 ч;
- отсутствие интоксикационного синдрома;
- ЧДД <20/мин (без хронической ДН);
- отсутствие гнойной мокроты;
- лейкоциты <10×10⁹/л, юные формы <6%.
При нетяжёлой ВП рекомендуется короткий курс АБТ — 5–7 дней. При абсцессе лёгкого — не менее 3–4 недель, при эмпиеме плевры — не менее 2 недель.
Осложнения пневмонии
Основные осложнения ВП согласно КР 654_2:
- Парапневмонический плеврит и эмпиема плевры — возникает в 10–25% случаев; требует УЗИ плевры и торакоцентеза при наличии показаний.
- Абсцесс лёгкого — некротическая полость >2 см; длительная АБТ (≥3–4 нед.), при неэффективности — дренирование.
- ОРДС — диффузное повреждение альвеол, требует ИВЛ.
- Септический шок — вазопрессорная поддержка, ОРИТ.
- Полиорганная недостаточность (ПОН).
- Вторичная бактериемия с гематогенными очагами (менингит, эндокардит, абсцессы).
- Кардиальные осложнения — нарушения ритма, ОКС (риск повышен при ВП).
Профилактика
Наиболее эффективное средство профилактики ВП — вакцинопрофилактика.
Вакцинация против пневмококковой инфекции
Используются ППСВ23 и ПКВ13. Показана группам высокого риска:
- возраст ≥65 лет;
- хронические заболевания (ХОБЛ, БА, ССЗ, СД, ХБП, цирроз, нефротический синдром);
- алкоголизм, аспления, иммунодефицит (ВИЧ, онкология, иммуносупрессивная терапия);
- проживание в домах-интернатах;
- курильщики.
Вакцинация против гриппа
Проводится ежегодно (октябрь–ноябрь), предпочтительны инактивированные вакцины. Показана:
- лицам ≥65 лет;
- пациентам с хроническими заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной системы, почек, крови;
- беременным;
- пациентам с морбидным ожирением (ИМТ ≥40 кг/м²);
- иммунокомпрометированным пациентам.
Критерии выписки из стационара
Пациент может быть выписан при одновременном соблюдении условий:
- Достигнуты критерии клинической стабильности (см. «Ступенчатая терапия»).
- Отсутствуют осложнения, требующие стационарного лечения.
- Значительный регресс лабораторных маркеров воспаления (снижение СРБ >50% от исходного).
Рентгенологическую картину не следует использовать как единственный критерий выписки: остаточные инфильтративные изменения могут сохраняться несколько недель после клинического выздоровления.
Реабилитация
Отдельные симптомы ВП могут сохраняться 4 недели и более, снижение качества жизни — до 6 месяцев. Пациентам после ТВП (особенно при ИВЛ) требуется длительная реабилитация. В течение не менее года после перенесённой ВП риск смерти остаётся повышенным. Доказательная база по специфическим методам реабилитации при ВП в настоящее время ограничена (КР 654_2, раздел 4).
Вопросы и ответы
Когда при пневмонии показана госпитализация?
Немедленная госпитализация показана при SpO₂ <90%, ЧДД ≥30/мин, нарушении сознания, систолическом АД <90 мм рт. ст., нарушении глотания/всасывания, невозможности ухода на дому или неэффективности амбулаторной АБТ через 48–72 ч. Для стратификации используется шкала CRB-65: ≥2 балла = госпитализация, ≥3 баллов = рассмотреть ОРИТ.
Обязательна ли рентгенография при каждом подозрении на пневмонию?
Рентгенография ОГК в двух проекциях рекомендована всем пациентам с подозрением на ВП (УУР A, УДД 1). Наличие инфильтрации на рентгенограмме — ключевой критерий верификации диагноза. Повторная рентгенография перед выпиской при хорошей клинической динамике не рекомендована рутинно.
Почему макролиды не являются препаратами первой линии в России?
Согласно КР 654_2, резистентность S. pneumoniae к макролидам в РФ превышает 25%, что ассоциируется с высокой частотой клинических неудач. Поэтому макролиды назначаются только при непереносимости β-лактамов, при подтверждённой атипичной этиологии (микоплазма, хламидия) или в составе комбинированных режимов при ТВП.
Что делать, если пациент не отвечает на стартовую АБТ в течение 48–72 часов?
При отсутствии ответа необходимо: расширить микробиологическую диагностику (гемокультура, мокрота, бронхоскопия), выполнить КТ ОГК для исключения осложнений (абсцесс, плеврит) и пересмотреть режим АБТ с учётом факторов риска атипичных возбудителей, ПРП, MRSA и грамотрицательной флоры. Рассмотреть альтернативные диагнозы.
Как долго нужно лечить пневмонию антибиотиками?
При нетяжёлой ВП рекомендован короткий курс — 5–7 дней, если достигнуты критерии достаточности АБТ. При ТВП продолжительность определяется клинической динамикой и возбудителем. Абсцесс лёгкого требует ≥3–4 недель, эмпиема — ≥2 недель.
Нужно ли делать прививку от пневмококка, если уже была пневмония?
Да. Перенесённая пневмония не формирует надёжного протективного иммунитета ко всем серотипам пневмококка. Вакцинация ППСВ23 и/или ПКВ13 показана пациентам из групп риска — независимо от предшествующих эпизодов пневмонии. Оптимальные схемы вакцинации уточняются у иммунолога или специалиста по вакцинопрофилактике.
Заключение
Актуальные клинические рекомендации Минздрава РФ (КР 654_2) выстраивают управление ВП как последовательный процесс: быстрая клинико-инструментальная диагностика → стратификация тяжести (CRB-65, критерии ОРИТ) → своевременный старт АБТ (≤4 ч) → ступенчатая деэскалация → активная профилактика рецидива. Ключевые точки приложения усилий — корректный выбор антибиотика на основании группы риска, отказ от необоснованного назначения макролидов в качестве монотерапии, пульсоксиметрия на первичном осмотре и вакцинопрофилактика у групп высокого риска.