Острый коронарный синдром: первичная диагностика и маршрутизация по КР Минздрава

Для специалистов: кардиологи, терапевты, врачи скорой медицинской помощи, врачи приёмных отделений. Нормативная база: КР 154 «ОКСбпST» (ред. 2020) и КР 157 «ИМпST» (ред. 2020/2023). Источник: cr.minzdrav.gov.ru.

1. ОКС как рабочий диагноз: принцип «сомнение — в пользу пациента»

Острый коронарный синдром (ОКС) — обобщающий термин, обозначающий период обострения ишемической болезни сердца, при котором клинические признаки или симптомы позволяют заподозрить острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию. Это рабочий диагноз первых часов; понятия «инфаркт миокарда» и «нестабильная стенокардия» резервируются для окончательной формулировки диагноза по завершении диагностического поиска.

Согласно КР Минздрава, ключевой операционный принцип звучит так: при малейшем клиническом подозрении пациент должен быть расценён как потенциальный случай ОКС и маршрутизирован соответствующим образом — без ожидания лабораторного подтверждения. Любая задержка увеличивает объём необратимого некроза миокарда.

2. Классификация ОКС: от ЭКГ к тактике

По результатам ЭКГ на moment первого медицинского контакта ОКС делится на два варианта, полностью определяющих дальнейшую стратегию:

Важно: Нормальная ЭКГ при поступлении не исключает ОКС. По КР 154 рекомендована повторная регистрация ЭКГ с интервалами 15–30 минут в течение первого часа, а также использование дополнительных отведений: V7–V9 при подозрении на задний ИМ и V3R–V4R при подозрении на ИМ правого желудочка.

3. Клинические проявления: что должно насторожить немедленно

Классическая презентация — ангинозный приступ длительностью более 20 минут в покое, не купирующийся нитроглицерином. КР указывают на широкий спектр атипичных форм, особенно у пожилых пациентов, женщин и больных сахарным диабетом:

• Эквиваленты стенокардии: одышка без болевого компонента, нарастающая слабость, диафорез, синкопальные состояния.
• Атипичная локализация боли: эпигастрий, межлопаточная область, нижняя челюсть, левое плечо или предплечье.
• Безболевой ИМ: наиболее характерен для пациентов с автономной нейропатией на фоне сахарного диабета и хронической болезни почек (ХБП).

Клиническая ловушка: Нормальная ЭКГ в сочетании с отсутствием типичного болевого синдрома не исключает ОКС у пациента с высоким сердечно-сосудистым риском. Соблюдайте протокол: определите тропонин, установите мониторинг, примите решение о маршрутизации.

4. ЭКГ: регистрация и интерпретация в 10 минут

По КР 154 и КР 157 ЭКГ в 12 отведениях должна быть зарегистрирована и интерпретирована квалифицированным врачом в течение 10 минут от первого контакта с медицинским работником — предпочтительно уже на догоспитальном этапе бригадой скорой медицинской помощи.

ЭКГ-критерии ОКСпST:

• Подъём ST ≥0,1 мВ в 2 смежных отведениях (кроме V2–V3).
• В отведениях V2–V3: ≥0,25 мВ у мужчин ≤40 лет; ≥0,2 мВ у мужчин >40 лет; ≥0,15 мВ у женщин.
• Новая (или предположительно новая) блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

ЭКГ-критерии ОКСбпST:

• Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,05 мВ в 2 смежных отведениях.
• Симметричные отрицательные зубцы Т ≥0,2 мВ в прекордиальных отведениях.
• Преходящие подъёмы ST (вазоспазм — вариантная стенокардия Принцметала).
• Нормальная ЭКГ (не исключает диагноза, особенно при циркумфлексном поражении).

Практический ориентир: Смещение ST <0,05 мВ и инверсия Т <0,2 мВ расцениваются как неспецифические изменения. Диагноз в таких случаях верифицируется биомаркерами и динамикой клинической картины.

5. Биомаркеры: тропонин и правила его интерпретации по КР

5.1 Общий принцип

По КР Минздрава предпочтительным биохимическим маркером является сердечный тропонин I или T, определённый высокочувствительным методом (hs-cTnI / hs-cTnT) на автоматическом анализаторе. Он превосходит по диагностической точности как МВ-фракцию КФК, так и миоглобин.

Критерий острого ИМ — повышение концентрации тропонина выше 99-го перцентиля верхней границы нормы (ВГН) у здоровых лиц при коэффициенте вариации метода ≤10%, в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков ишемии миокарда:

1. Клиническая картина ишемии (ангинозный приступ или его эквиваленты).
2. Изменения ЭКГ: новые смещения ST–T или БЛНПГ.
3. Появление патологических зубцов Q.
4. Визуализационные признаки потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости.
5. Выявление тромба в коронарной артерии при КАГ или на аутопсии.

Критически важно при ОКСпST: реперфузионное решение не должно откладываться до получения результата тропонина. При ИМпST диагноз ставится на основании ЭКГ и клиники; лабораторное подтверждение некроза носит вторичный характер и не меняет тактику.

5.2 Быстрые диагностические алгоритмы: 0h/1h и 0h/3h

Для ОКСбпST КР рекомендуют повторное количественное определение hs-тропонина:

• Алгоритм 0h/3h — стандартный протокол: повторный забор через 3 часа от поступления или от момента появления симптомов. Применим в большинстве стационаров.
• Алгоритм 0h/1h — ускоренный протокол: повторный забор через 1 час. Требует валидации конкретного анализатора для данного алгоритма.

Решение принимается на основании двух параметров одновременно: абсолютного значения тропонина в точке 0h и абсолютного прироста Δ за интервал наблюдения. По итогам определяется одна из трёх зон: «ОКС исключён» / «серая зона» (требуется дополнительное наблюдение) / «ОКС подтверждён».

Практическое замечание: Конкретные числовые пороги (cut-off) для каждой зоны зависят от производителя и модели анализатора. Уточняйте значения 99-го перцентиля у службы клинической лабораторной диагностики вашего учреждения — они не универсальны.

5.3 Критерий повторного ИМ

Если исходный уровень тропонина уже повышен (пациент перенёс ИМ в недавнем анамнезе), диагноз повторного ИМ устанавливается при приросте концентрации ≥20% от значения, зафиксированного сразу после нового ангинозного приступа, при условии, что интервал между заборами крови составляет не менее 3–6 часов (КР 157, Приложение Г2).

5.4 Дифференциальная диагностика повышения тропонина

Повышение hs-тропонина выше ВГН — не синоним острого ИМ. КР 157 (Приложение Г4) систематизируют некоронарные причины по трём группам:

Ишемическое повреждение миокарда без первичного атеросклеротического события:

• Тахи- и брадиаритмии, AV-блокады высоких степеней.
• Расслоение аорты, тяжёлый аортальный стеноз.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Кардиогенный, септический или геморрагический шок.
• Тяжёлая дыхательная недостаточность, выраженная анемия.
• Спазм коронарных артерий.

Неишемическое повреждение миокарда:

• Миокардит, перикардит, эндокардит.
• Контузия сердца, катетерная абляция, дефибрилляция.
• Кардиотоксическое действие лекарственных препаратов и токсинов.

Мультифакторное или неустановленной этиологии:

• Острая и хроническая сердечная недостаточность.
• Стрессорная кардиомиопатия (Такоцубо).
• Тяжёлая ТЭЛА, лёгочная гипертензия.
• Сепсис и критические состояния.
• ХБП на поздних стадиях (снижение почечного клиренса тропонина).
• Острые неврологические события: инсульт, субарахноидальное кровоизлияние.
• Экстремальные физические нагрузки.

6. Алгоритм маршрутизации: от первого подозрения до инвазивного лечения

7. Стратификация риска при ОКСбпST: шкала GRACE

После исключения ОКСпST все пациенты с ОКСбпST стратифицируются для определения оптимальных сроков коронарной ангиографии (КАГ).

Маршрутизационные требования КР:

• Все пациенты с подозрением на ОКС подлежат экстренной госпитализации в кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
• Пациенты очень высокого и высокого риска направляются в региональный сосудистый центр (РСЦ) с круглосуточной рентгенэндоваскулярной службой.
• Если стационар первого контакта не имеет возможности выполнить ЧКВ — перевод в РСЦ должен быть осуществлён не позднее 120 минут от первого медицинского контакта.

8. Реперфузионная стратегия при ОКСпST

Первичное ЧКВ — золотой стандарт:

Показано всем пациентам с ОКСпST в первые 12 часов от начала симптомов. При сохранении ишемии, гемодинамической нестабильности или жизнеугрожающих аритмиях — независимо от давности симптомов.

• Целевое время «первый медицинский контакт — ЧКВ»: ≤120 минут.
• «Дверь — баллон» в ЧКВ-центре: ≤60 минут.
• Предпочтительный доступ — радиальный (снижает риск кровотечений и смертность).
• Стентирование стентами с лекарственным покрытием (СВЛ) нового поколения.
• Обязательная реваскуляризация инфаркт-связанной артерии (ИСА).
• Поэтапная реваскуляризация не-ИСА у гемодинамически стабильных пациентов — в течение 45 дней.
• Рутинная аспирация тромба не рекомендована (КР 157).

Тромболитическая терапия (ТЛТ) — при недостижимости ЧКВ:

Показана, если ЧКВ невозможно выполнить в течение 120 минут от первого медицинского контакта при длительности симптомов <12 часов.

• Старт — предпочтительно на догоспитальном этапе, в течение 10 минут после постановки диагноза.
• Стратегия — фармакоинвазивная: после успешного тромболизиса — ЧКВ в первые 3–24 часа.
• При неуспешном тромболизисе — немедленное «rescue ЧКВ».

9. Стартовая антитромботическая терапия

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ):

Парентеральные антикоагулянты (НФГ, эноксапарин или бивалирудин) назначаются немедленно при подтверждении ОКС. Выбор препарата определяется планируемой стратегией реваскуляризации, функцией почек и индивидуальным риском кровотечений.

При сопутствующей фибрилляции предсердий: назначение тройной антитромботической терапии (ОАК + ДАТТ) с последующим переходом на двойную (ОАК + ингибитор P2Y12) осуществляется по специализированным алгоритмам КР — с учётом шкал CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED.

10. Особые клинические ситуации

Кардиогенный шок при ОКСпST:

• Немедленное ЧКВ без промедления, независимо от времени от начала симптомов.
• Рассмотреть механическую поддержку кровообращения (ВАБК, ЭКМО) как «мост» к хирургии или восстановлению функции ЛЖ.

ИМ правого желудочка:

• Регистрация отведений V3R–V4R обязательна при нижнем ИМ.
• Категорически избегать нитратов и диуретиков — риск критической гипотонии.
• Основа гемодинамической коррекции — объёмная нагрузка.

Нарушения ритма:

• При ФЖ/ЖТ без пульса — немедленная дефибрилляция.
• Коррекция электролитов: калий ≥4,0 ммоль/л, магний ≥0,83 ммоль/л.

11. Чек-лист первичной диагностики ОКС

В течение первых 10 минут:

• ЭКГ в 12 отведениях + немедленная интерпретация врачом.
• Оценка витальных показателей, SpO₂, мониторинг ЭКГ и АД.
• Венозный доступ.
• Краткий целенаправленный анамнез: время начала симптомов, характер и локализация боли, факторы риска ССЗ, предшествующие ИМ и ЧКВ.

До 30 минут:

• Забор крови: hs-cTnI/T (точка 0h), ОАК, биохимия (креатинин, глюкоза, K⁺, Na⁺), коагулограмма, NT-proBNP.
• Дополнительные отведения V7–V9 и V3R–V4R при неинформативной стандартной ЭКГ.
• Нагрузочная доза аспирина 250–300 мг при подтверждении подозрения.

При верификации ОКСпST — немедленно:

• Активация Cat Lab (бригада рентгенэндоваскулярных хирургов).
• Принятие решения ЧКВ vs. ТЛТ с учётом логистики и временны́х окон.
• Нагрузочная доза тикагрелора 180 мг.
• Парентеральный антикоагулянт.

При ОКСбпST:

• Расчёт шкалы GRACE (возраст, ЧСС, АД, уровень креатинина, класс по Killip, остановка сердца, изменения ST, повышение тропонина).
• Повторный тропонин через 1 или 3 часа (по протоколу лаборатории).
• Определение группы риска → целевые сроки КАГ.
• ДАТТ + парентеральный антикоагулянт.

Заключение

Первичная диагностика ОКС — это не диагностический поиск в классическом смысле, а чёткий операционный алгоритм, в котором каждая минута имеет измеримую клиническую цену. Клинические рекомендации Минздрава РФ (КР 154, КР 157) структурируют этот процесс пошагово: от регистрации ЭКГ в первые 10 минут и интерпретации высокочувствительного тропонина — через стратификацию риска по GRACE — к маршрутизации в сосудистый центр в чётко определённые временны́е окна.

Владение полным спектром некоронарных причин повышения тропонина позволяет избежать как опасной гиподиагностики ОКС, так и неоправданной гипердиагностики с избыточными инвазивными вмешательствами. Соблюдение алгоритма КР достоверно сокращает смертность, объём инфаркта и частоту осложнений — как в условиях первичного сосудистого отделения, так и на этапе скорой медицинской помощи.

💡 Не можете вспомнить нужный шаг алгоритма ОКС прямо во время приёма? Наш ИИ-ассистент мгновенно воспроизведёт любой раздел клинических рекомендаций Минздрава РФ: пороговые значения тропонина, критерии GRACE, временны́е окна реперфузии, схему антитромботической терапии — прямо в момент консультации, без поиска по PDF. [Спросить ИИ об алгоритме ОКС по КР →]

Материал подготовлен на основании:

• КР 154 «Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST» (Минздрав РФ, ред. 2020). cr.minzdrav.gov.ru
• КР 157 «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST» (Минздрав РФ, ред. 2020/2023). cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/157_5

Информация носит справочный характер и не заменяет клинического суждения врача.