Введение

Острая инфекция мочевых путей (ИМП) у мужчин — это состояние, которое врачи традиционно расценивают как потенциально осложнённое, в отличие от неосложнённого цистита у женщин. Причина в анатомии и физиологии: у мужчин любая ИМП чаще связана с обструкцией (аденома предстательной железы, стриктура уретры, мочекаменная болезнь), вовлечением предстательной железы или иными предрасполагающими факторами. Поэтому диагностический и лечебный алгоритм требует более тщательного обследования и часто — консультации уролога.

В этой статье разобраны диагностика, критерии госпитализации и подходы к лечению острой инфекции мочевых путей у мужчин с опорой на действующие клинические рекомендации Минздрава России, применимые к взрослой практике (в первую очередь — рекомендации по острому пиелонефриту, №9). Материал предназначен для врачей общей практики, терапевтов, урологов и клинических ординаторов как краткий рабочий ориентир, а не как замена клиническому мышлению у постели конкретного пациента.

Важно: статья не заменяет очную консультацию врача и клинические рекомендации в актуальной редакции. При выборе тактики всегда сверяйтесь с последней версией профильного документа на cr.minzdrav.gov.ru.

Почему ИМП у мужчин считается «осложнённой» по умолчанию

В большинстве случаев острая инфекция мочевых путей у мужчин расценивается как осложнённая, поскольку:

  • частота анатомических и функциональных аномалий мочевыводящих путей (аденома простаты, стриктуры уретры) у мужчин выше, чем у женщин;
  • есть риск сопутствующего поражения предстательной железы;
  • застой мочи из-за обструкции способствует хронизации и рецидивам;
  • при отсутствии явной причины (например, у молодого мужчины без факторов риска) диагноз всё равно требует исключения структурных нарушений.

Специализированных клинических рекомендаций Минздрава РФ, посвящённых исключительно острому циститу или острому простатиту у взрослых мужчин, в индексированной базе на момент подготовки материала не обнаружено. Действующие рекомендации «Инфекция мочевых путей» (код 281) ориентированы на педиатрическую популяцию. Наиболее близкий и применимый к взрослым мужчинам документ — клинические рекомендации «Острый пиелонефрит» (код 9), а также общие принципы урологической маршрутизации. Поэтому изложенный далее алгоритм диагностики и госпитализации базируется преимущественно на этом источнике и общих принципах ведения осложнённых ИМП; часть рекомендаций (например, необходимость консультации уролога при цистите у мужчин) отражает общепринятый клинический подход, который целесообразно уточнять индивидуально.

Диагностика острой инфекции мочевых путей у мужчин

Клиническая картина

Типичные проявления:

  • дизурия, учащённое и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы (характерно для инфекции нижних мочевых путей);
  • боль в поясничной области, положительный симптом поколачивания (Пастернацкого) — при вовлечении почки (пиелонефрит);
  • лихорадка выше 38°C, озноб, тошнота, рвота, общая слабость — признаки системного воспалительного ответа;
  • боль в промежности, затруднённое мочеиспускание, возможная задержка мочи — при подозрении на поражение предстательной железы.

Выраженность симптомов может варьировать от умеренного дискомфорта до картины септического состояния.

Лабораторная диагностика

  1. Общий анализ мочи: лейкоцитурия (диагностически значимо >10 в поле зрения или >25 в 1 мкл), возможны эритроцитурия, протеинурия, нитриты.
  2. Микробиологическое исследование мочи (посев) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам — обязательно у мужчин, поскольку от результата зависит коррекция терапии. Диагностически значимая бактериурия — обычно ≥10^4 КОЕ/мл при пиелонефрите; при заборе средней порции мочи ориентируются на пороги ≥10^5 КОЕ/мл, при катетеризации — ≥5×10^4 КОЕ/мл.
  3. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ — при лихорадочном течении и подозрении на пиелонефрит.
  4. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок, креатинин (контроль функции почек). Рутинное определение СРБ и прокальцитонина при обычной ИМП без признаков тяжёлого течения не считается обязательным из-за недостаточной специфичности, но целесообразно при подозрении на пиелонефрит или сепсис.

Инструментальная диагностика

  • УЗИ почек и мочевого пузыря — рекомендовано при подозрении на пиелонефрит и практически всегда у мужчин с ИМП для исключения обструкции (в том числе за счёт предстательной железы), камней, остаточной мочи.
  • КТ с контрастированием (или внутривенная урография) — при подозрении на мочекаменную болезнь, лихорадке выше 38°C, выраженной рвоте, снижении СКФ <40 мл/мин, либо при отсутствии положительной динамики через 72 часа терапии.
  • Оценка предстательной железы (пальцевое ректальное исследование с осторожностью при подозрении на острый простатит, при необходимости — консультация уролога, ТРУЗИ) — при боли в промежности, затруднённом мочеиспускании, признаках острого простатита.

Алгоритм первичной диагностики

Loading diagram...

Показания к госпитализации

Согласно клиническим рекомендациям по острому пиелонефриту, экстренная госпитализация показана при:

  • наличии осложняющих факторов: мочекаменная болезнь, сахарный диабет, нарушения уродинамики, наличие мочевых дренажей/катетеров;
  • тяжёлом состоянии: лихорадка с ознобом, рвота, тахикардия, одышка (признаки системной воспалительной реакции или сепсиса);
  • вторичном (обструктивном) пиелонефрите — обязательна госпитализация для устранения обструкции мочевых путей (дренирование почки: стент или чрескожная пункционная нефростомия).

Для мужчин с острым циститом или подозрением на простатит специализированные показания к госпитализации в отдельном документе не найдены; на практике ориентируются на общие критерии тяжести (лихорадка, интоксикация, задержка мочи, признаки сепсиса, невозможность самостоятельного мочеиспускания, неэффективность амбулаторной терапии) и на необходимость исключения обструкции.

Алгоритм принятия решения о госпитализации

Loading diagram...

Лечение

Общие принципы

  • До начала антибактериальной терапии по возможности собирается моча для посева.
  • При вторичном (обструктивном) пиелонефрите антибактериальную терапию начинают только после восстановления адекватного оттока мочи — сначала дренирование, затем антибиотики.
  • Выбор препарата зависит от тяжести состояния, региональной резистентности возбудителей и результатов посева.

Эмпирическая антибактериальная терапия острого пиелонефрита нетяжёлого течения

  • Препараты первого выбора: фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин) внутрь на 7–10 дней — при региональной резистентности E. coli к фторхинолонам менее 10%.
  • При аллергии или противопоказаниях — пероральные цефалоспорины III поколения.

Терапия при тяжёлом течении или невозможности приёма препаратов внутрь

  • Парентеральное введение антибиотиков показано при невозможности перорального приёма, неэффективности стартовой терапии или наличии факторов риска мультирезистентной флоры: фторхинолоны, аминогликозиды (в комбинации с ампициллином) или цефалоспорины I–IV поколения.
  • При улучшении состояния через 72 часа парентеральной терапии возможен ступенчатый переход на пероральный приём.
  • Общая длительность терапии острого пиелонефрита составляет 7–10 дней.

Особенности при подозрении на простатит или обструкцию у мужчин

При клинической картине, указывающей на острый простатит (боль в промежности, затруднённое мочеиспускание, лихорадка), а также при любом эпизоде цистита у мужчины целесообразна консультация уролога для:

  • исключения обструкции (аденома простаты, стриктура уретры);
  • решения вопроса о необходимости дренирования мочевого пузыря при острой задержке мочи;
  • индивидуального подбора длительности и режима антибактериальной терапии, учитывающего возможное вовлечение предстательной железы (антибиотики с хорошим проникновением в ткань простаты).

Отдельного федерального документа по острому бактериальному простатиту в индексированной базе клинических рекомендаций Минздрава на момент подготовки статьи не найдено, поэтому в подобных случаях решение принимается на основе общих принципов лечения осложнённых ИМП и заключения уролога.

Алгоритм выбора терапии

Loading diagram...

Контроль эффективности и наблюдение

  • При отсутствии положительной динамики через 72 часа терапии показано дообследование (КТ с контрастом) для исключения обструкции, абсцесса почки или иных осложнений.
  • После завершения курса антибактериальной терапии рекомендуется контроль общего анализа мочи и, при исходно осложнённом течении, консультация уролога для решения вопроса о дальнейшем обследовании (устранение предрасполагающих факторов, профилактика рецидивов).

Вопросы и ответы

Всегда ли острый цистит у мужчины требует консультации уролога?

Да, на практике любой эпизод острого цистита у мужчины рассматривается как потенциально осложнённый и является поводом для консультации уролога с целью исключения обструкции мочевых путей, простатита и других причин застоя мочи.

Какой минимальный набор анализов нужен при подозрении на ИМП у мужчины?

Общий анализ мочи (лейкоцитурия, нитриты), микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам, при лихорадке — общий анализ крови и биохимический анализ крови (СРБ, креатинин), УЗИ почек и мочевого пузыря.

Когда обязательна госпитализация при остром пиелонефрите у мужчины?

При признаках тяжёлого состояния (лихорадка с ознобом, рвота, тахикардия, одышка), наличии осложняющих факторов (мочекаменная болезнь, сахарный диабет, катетеры, нарушения уродинамики) и при вторичном обструктивном пиелонефрите, требующем экстренного дренирования почки.

Можно ли начинать антибиотики до получения результатов посева мочи?

Да, эмпирическая терапия начинается сразу после сбора мочи на посев, не дожидаясь результата, но при получении данных чувствительности терапия может быть скорректирована.

Сколько длится курс антибактериальной терапии при остром пиелонефрите?

Обычно 7–10 дней, при переходе с парентеральной на пероральную форму общая длительность курса сохраняется в этих пределах.

Что делать, если через 72 часа лечения улучшения нет?

Необходимо дообследование — КТ с контрастированием (или УЗИ, если КТ противопоказана) для исключения обструкции, абсцесса почки, паранефрита, а также пересмотр антибактериальной схемы с учётом результатов посева.

Заключение

Острая инфекция мочевых путей у мужчин требует более настороженного подхода, чем у женщин: важно активно искать причины застоя мочи, оценивать состояние предстательной железы и не откладывать визуализацию почек при лихорадочном течении. Диагностика строится на сочетании клинической картины, анализов мочи и крови, посева мочи и, при показаниях, УЗИ или КТ. Госпитализация показана при тяжёлом течении, наличии осложняющих факторов и обструкции. Выбор антибиотика и длительность терапии определяются тяжестью состояния и данными о резистентности возбудителей.

Поскольку отдельных клинических рекомендаций Минздрава РФ по острому циститу и острому простатиту у взрослых мужчин в индексированной базе не найдено, при ведении таких пациентов целесообразно ориентироваться на рекомендации по острому пиелонефриту, общие принципы лечения осложнённых ИМП и своевременно привлекать уролога. Материал не заменяет клинические рекомендации в актуальной редакции и очную консультацию специалиста.

Источники

  • Клинические рекомендации «Острый пиелонефрит», Минздрав России, код 9, версия 2. Ссылка: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/9_3
  • Клинические рекомендации «Инфекция мочевых путей», Минздрав России, код 281, версия 2 (педиатрическая практика, использована частично для общих диагностических критериев). Ссылка: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/281_3