Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ), является жизнеугрожающим состоянием неонатального периода, требующим экстренного медицинского вмешательства. Статья основана на актуальных клинических рекомендациях Минздрава РФ и предназначена для неонатологов, педиатров и инфекционистов.

Внимание: Данная статья носит информационно-справочный характер и не заменяет очной консультации специалиста, медицинского обследования и клинического суждения врача.

Введение

Врожденная герпетическая инфекция (МКБ-10: P35.2) — это вирусное заболевание новорожденных, возникающее в результате внутриутробного (антенатального) или интранатального заражения вирусом простого герпеса 1 или 2 типа (ВПГ-1, ВПГ-2). В связи с высокой частотой тяжелых неврологических осложнений и диссеминированных форм, ранняя диагностика и корректная маршрутизация пациентов определяют прогноз их жизни и здоровья.

Классификация врожденной ВПГ-инфекции

Определение формы заболевания принципиально для выбора тактики ведения и прогноза.

По пути заражения:

Антенатальная форма: заражение плода происходит внутриутробно на разных сроках беременности.
Интранатальная форма: заражение происходит во время прохождения ребенка по родовым путям инфицированной матери (наиболее частый путь).

По клинической форме:

Локализованная форма: поражение ограничивается кожными покровами, глазами и слизистой оболочкой полости рта (так называемая SEM-форма: skin, eyes, mouth).
Изолированное поражение центральной нервной системы (ЦНС): протекает в виде менингоэнцефалита, часто без характерных кожных высыпаний.
Диссеминированная форма: системное поражение, включающее множественные органы (печень, легкие, ЦНС, надпочечники) с клинической картиной тяжелого сепсиса.

Диагностика

Своевременная диагностика — основа успешного лечения ВПГ-инфекции у новорожденных.

Клиническая картина и анамнез

Сбор анамнеза включает выявление эпизодов ВПГ у матери во время беременности, наличие активных очагов инфекции в родах или антенатальных ультразвуковых признаков патологии плода. При физикальном осмотре врач должен обращать внимание на:

Типичные везикулезные, пустулезные высыпания или эрозии на коже и слизистых.
Признаки поражения ЦНС: судороги, угнетение сознания, выбухание большого родничка.
Системные проявления: желтуха на фоне гепатомегалии, лихорадка или нестабильность температуры, геморрагическая сыпь.

Лабораторная диагностика

Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР): Золотой стандарт диагностики. Выполняется детекция ДНК ВПГ 1 и 2 типов в крови (качественно и количественно), спинномозговой жидкости (СМЖ), мазках с везикул и слизистых, а также соскобах из носоглотки. Критически важно исследовать ликвор даже при его нормальном цитологическом составе.
Дополнительные анализы: Клинический анализ крови (поиск анемии, тромбоцитопении, изменений уровня лейкоцитов), биохимическое исследование (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин), и коагулограмма (особенно при подозрении на диссеминированную форму).
Серология: ИФА крови (в том числе динамика антител IgG) применяется как вспомогательный метод или при недоступности ПЦР.

Инструментальные исследования

Нейросонография (НСГ): Первоочередной метод визуализации мозга у новорожденных.
МРТ и КТ головного мозга, ЭЭГ: Обязательны при наличии неврологической симптоматики для подтверждения локализации и распространенности энцефалита.
УЗИ внутренних органов, эхокардиография, рентгенография ОГК: Проводятся по показаниям (особенно при синдроме полиорганной недостаточности).

Алгоритм диагностики и маршрутизации

Ниже представлена схема клинико-диагностического пути при подозрении на врожденную ВПГ.

Loading diagram...

Организация медицинской помощи

Маршрутизация пациентов

Новорожденный с клиническим подозрением на герпетическую инфекцию подлежит обязательному переводу из акушерского стационара в специализированное отделение детского многопрофильного стационара или перинатального центра (в ОПН — отделение патологии новорожденных, либо в ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, в зависимости от тяжести). Первичный этап диагностики при этом может выполняться уже в родильном доме.

Лечение

Лечение проводится строго в стационарных условиях. Противовирусная терапия системными парентеральными препаратами (группа нуклеозидов и нуклеотидов) показана при любых клинических формах врожденного герпеса. Амбулаторное лечение данного состояния недопустимо.

Показания к выписке

Выписка из стационара возможна только при одновременном соблюдении следующих критериев:

Стабильно удовлетворительное состояние пациента.
Нормализация и стабилизация лабораторных показателей.
Отрицательные результаты ПЦР-исследований на ДНК ВПГ в крови, ликворе и на слизистых.
Отсутствие иных медицинских противопоказаний.

Вопросы и ответы

Какие биологические жидкости нужно тестировать методом ПЦР в первую очередь?

Для достоверной диагностики рекомендуется исследовать кровь, спинномозговую жидкость (СМЖ), содержимое везикул, а также мазки со слизистых оболочек и носоглотки. Исследование ликвора является критически важным даже при отсутствии выраженных неврологических симптомов.

Допускается ли амбулаторное лечение локализованной формы?

Нет. Врожденная инфекция ВПГ любой формы (даже при изолированном поражении кожи и слизистых) требует исключительно стационарного лечения с применением внутривенных противовирусных препаратов из-за высокого риска генерализации инфекции и вовлечения ЦНС.

В чем разница между интранатальной и антенатальной формами?

Антенатальная (внутриутробная) форма возникает при заражении плода до начала родов и часто сопровождается тяжелыми пороками развития или выраженным поражением систем организма к моменту рождения. Интранатальная форма (во время родов) встречается гораздо чаще, и ее симптомы развиваются, как правило, в первые недели после рождения.

Когда можно выписывать ребенка домой?

Ребенка можно выписать только после клинической стабилизации, выравнивания параметров крови и, самое главное, после получения отрицательных результатов контрольных тестов ПЦР на ВПГ из крови, слизистых и ликвора.

Заключение

Организация медицинской помощи при врожденной герпетической инфекции (МКБ P35.2) неразрывно связана со скоростью постановки диагноза и перевода ребенка в профильное отделение. ПЦР является краеугольным камнем диагностического процесса. Безотлагательное начало парентеральной терапии в условиях стационара максимизирует шансы на благоприятный исход.

Источники: Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ: "Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса [herpes simplex]", Код: 511_2 (https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/511_2)