Артериальная гипертензия: алгоритм диагностики и подбора терапии по КР Минздрава РФ
Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ «Артериальная гипертония у взрослых», код 62, версия 3. cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/62_3
Артериальная гипертензия (АГ) остаётся ведущим модифицируемым фактором риска инсульта, инфаркта миокарда и хронической почечной недостаточности. По данным эпидемиологических исследований, АГ выявляется у каждого третьего взрослого в России, при этом целевые цифры АД достигаются менее чем у половины пациентов, получающих лечение. Строгое следование клиническим рекомендациям (КР) Минздрава РФ — обязательное условие снижения этой статистики.
1. Определение и классификация АГ
Артериальная гипертензия — синдром стойкого повышения систолического АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст., подтверждённого не менее чем на двух визитах.
Классификация уровней АД (у лиц ≥ 18 лет)
| Категория АД | САД (мм рт. ст.) | ДАД (мм рт. ст.) | |
|---|---|---|---|
| Оптимальное | < 120 | и | < 80 |
| Нормальное | 120–129 | и/или | 80–84 |
| Высокое нормальное | 130–139 | и/или | 85–89 |
| АГ 1-й степени | 140–159 | и/или | 90–99 |
| АГ 2-й степени | 160–179 | и/или | 100–109 |
| АГ 3-й степени | ≥ 180 | и/или | ≥ 110 |
| Изолированная систолическая АГ | ≥ 140 | и | < 90 |
Правило: Если САД и ДАД относятся к разным категориям — степень АГ определяется по более высокому значению.
Стадии АГ
- Стадия I — нет поражения органов-мишеней (ПОМ), нет ассоциированных клинических состояний (АКС).
- Стадия II — есть ПОМ (гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия, атеросклероз сонных артерий, повышение креатинина) без симптомных ССЗ.
- Стадия III — есть АКС (ИМ, инсульт/ТИА, стенокардия, ХСН, ХБП 4–5 ст., сосудистые осложнения СД).
2. Алгоритм диагностики
2.1. Сбор анамнеза
- Давность АГ, максимальные цифры АД, ранее применявшееся лечение.
- Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в молодом возрасте.
- Поиск симптомов вторичных форм АГ (приступы потливости, мышечная слабость, храп, задержки мочи).
- Факторы риска: курение, ожирение, дислипидемия, сахарный диабет (СД), гиподинамия.
2.2. Лабораторное обследование (обязательный объём)
| Группа | Исследования |
|---|---|
| Общие | ОАК, ОАМ |
| Липидный профиль | Общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды |
| Углеводный обмен | Глюкоза натощак; HbA1c при глюкозе ≥ 5,6 ммоль/л |
| Функция почек | Креатинин, расчёт СКФ (CKD-EPI), калий, натрий, мочевая кислота |
| Альбуминурия | Отношение альбумин/креатинин мочи (или тест-полоска на белок) |
2.3. Инструментальное обследование
| Метод | Показания | Статус |
|---|---|---|
| ЭКГ | Все пациенты — скрининг ГЛЖ, аритмий | Обязательно |
| ЭхоКГ | Подтверждение ГЛЖ, оценка функции ЛЖ | Рекомендуется всем |
| СМАД | Подтверждение диагноза, «гипертония белого халата», маскированная АГ | Рекомендуется при первичной диагностике |
| СКАД | Контроль эффективности лечения | Рекомендуется всем |
| Дуплексное сканирование БЦА | Высокий ССР, анамнез ТИА/инсульта, мужчины > 40 лет, женщины > 50 лет | По показаниям |
| УЗИ почек | Нарушение функции почек, подозрение на вторичную АГ | По показаниям |
| Фундоскопия | АГ 2–3 ст., рефрактерная АГ, высокий риск | По показаниям |
3. Стратификация сердечно-сосудистого риска
Риск определяет как показания к медикаментозному лечению, так и агрессивность стартовой терапии.
| Другие ФР, ПОМ, заболевания | АГ 1-й ст. (140–159/90–99) | АГ 2–3-й ст. (≥ 160/100) |
|---|---|---|
| Нет ФР | Низкий | Средний |
| 1–2 ФР | Средний | Высокий |
| ≥ 3 ФР, ПОМ, ХБП ≥ 3 ст., СД | Высокий | Очень высокий |
| ССЗ, ЦВБ, ХБП ≥ 4 ст., СД с ПОМ | Очень высокий | Очень высокий |
Ключевые факторы риска: возраст (муж. > 55, жен. > 65 лет), курение, дислипидемия, ожирение (ИМТ ≥ 30), СД, отягощённый семейный анамнез, гиподинамия.
Признаки ПОМ: ГЛЖ (по ЭКГ/ЭхоКГ), ТИМ ≥ 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка, СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м², микроальбуминурия 30–300 мг/г, гипертоническая ретинопатия.
4. Алгоритм подбора антигипертензивной терапии
4.1. Целевые уровни АД
| Категория пациентов | Целевое АД |
|---|---|
| Общая популяция (< 80 лет) | < 140/90 мм рт. ст.; при хорошей переносимости — < 130/80 |
| Пожилые 60–79 лет | Первый этап < 140/90, затем — < 130/80 при переносимости |
| ≥ 80 лет | 140–150 мм рт. ст. (осторожно при ДАД < 70) |
| СД и ХБП | < 130/80 мм рт. ст. |
| После инсульта/ТИА | < 130/80 мм рт. ст. |
4.2. Пошаговый алгоритм терапии
4.3. Выбор препаратов первой линии
Клиническими рекомендациями определены пять основных классов антигипертензивных препаратов:
- иРААС: Ингибиторы АПФ (ИАПФ) — эналаприл, периндоприл, рамиприл.
- иРААС: Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА/сартаны) — лозартан, валсартан, олмесартан.
- Антагонисты кальция (АК) — амлодипин, лерканидипин.
- Тиазидные/тиазидоподобные диуретики — гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон.
- Бета-блокаторы (ББ) — бисопролол, метопролол, небиволол (предпочтительны при ИБС, ХСН, тахиаритмии).
⚠️ Важно: Комбинация ИАПФ + БРА не рекомендуется из-за высокого риска гиперкалиемии и ухудшения функции почек.
4.4. Рекомендуемые комбинации
| Приоритет | Комбинация | Предпочтительные ситуации |
|---|---|---|
| 🥇 Первый выбор | иРААС + АК | Большинство пациентов |
| 🥇 Первый выбор | иРААС + Диуретик | Отёки, XSH |
| Особые группы | ББ + иРААС | ИБС, постинфарктный период |
| Пожилые/ИСАГ | АК + Диуретик | Изолированная систолическая АГ |
| Тройная комбинация | иРААС + АК + Диуретик | Недостаточный контроль АД |
4.5. Тактика при отдельных коморбидностях
| Коморбидность | Препараты выбора | Ограничения |
|---|---|---|
| ИБС / постинфарктный период | ББ + иРААС (ИАПФ) | — |
| ХСН со сниженной ФВ | ИАПФ/БРА + ББ + антагонист альдостерона + диуретик | — |
| Сахарный диабет | иРААС + АК | Тиазиды с осторожностью |
| ХБП с протеинурией | иРААС обязательно | Осторожно при СКФ < 30 |
| Беременность | Метилдопа, нифедипин, лабеталол | ИАПФ и БРА абсолютно противопоказаны |
| ХОБЛ | АК, иРААС, диуретики | ББ нежелательны |
| Мерцательная аритмия | ББ или верапамил/дилтиазем | — |
5. Резистентная артериальная гипертензия
Определение: АД остаётся выше целевого на фоне трёх препаратов разных классов в максимально переносимых дозах (включая диуретик), при подтверждённой приверженности лечению.
Алгоритм действий:
- Исключить псевдорезистентность — проверить приверженность, технику измерения АД, выполнить СМАД (исключить эффект «белого халата»).
- Исключить вторичные формы АГ — СОАС, гиперальдостеронизм, феохромоцитома, реноваскулярная АГ, патология щитовидной железы.
- Медикаментозная коррекция:
- Добавить антагонист альдостерона (спиронолактон 25–50 мг/сут) — препарат выбора при резистентной АГ без гиперкалиемии и тяжёлой ХБП.
- При СКФ < 30 — заменить тиазидный диуретик на петлевой.
- Рассмотреть альфа-блокатор (доксазозин) или агонист имидазолиновых рецепторов (моксонидин).
- Инвазивные методы: Денервация почечных артерий — только в специализированных центрах при истинной резистентности.
6. Немедикаментозное лечение: обязательный компонент
Изменение образа жизни рекомендуется всем пациентам с АГ вне зависимости от степени и риска — как самостоятельная мера и как дополнение к фармакотерапии.
| Мера | Рекомендация |
|---|---|
| Снижение массы тела | Целевой ИМТ 20–25 кг/м²; снижение на 5–10% от исходного уже снижает АД |
| Ограничение натрия | < 5 г поваренной соли в сутки |
| Увеличение калия | ≈ 3500 мг/сут (овощи, фрукты, бобовые) |
| Физическая активность | Аэробные нагрузки ≥ 30 мин, 5–7 раз/нед (ходьба, плавание, велосипед) |
| Отказ от курения | Полный отказ |
| Ограничение алкоголя | Мужчины < 14 ед./нед., женщины < 8 ед./нед.; идеально — полное воздержание |
| Диета | DASH-диета: увеличение доли овощей, фруктов, цельнозерновых, снижение насыщенных жиров |
7. Контрольные точки наблюдения
- Первый визит после начала терапии: через 2–4 недели (оценка переносимости, уровня АД).
- При достижении целевого АД: контроль каждые 3–6 месяцев.
- Ежегодно: ОАМ, креатинин/СКФ, калий, ЭКГ, липидный профиль.
- При изменении терапии: СМАД или СКАД для верификации эффекта.
Заключение
Алгоритм ведения пациента с АГ по КР Минздрава РФ представляет собой чёткую последовательность: верификация диагноза → стратификация риска → выбор целевого АД → подбор рациональной комбинации препаратов → оценка эффекта → коррекция или эскалация терапии. Соблюдение этой последовательности достоверно снижает риск инсульта, ИМ и прогрессирования ХБП.
📎 Официальный текст КР: cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/62_3
🤖 Подберите схему терапии за 30 секунд
Введите параметры пациента — степень АГ, уровень риска, коморбидности — и наш ИИ мгновенно сформирует персонализированную схему лечения строго по действующим клиническим рекомендациям Минздрава РФ, с указанием препаратов первой линии, целевых значений АД и кратности контроля.