Классификация ХОБЛ по GOLD — это международная система оценки тяжести хронической обструктивной болезни лёгких, которая используется как основа для выбора тактики лечения. В России она закреплена в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения (КР 603, версия 2). Система включает два уровня: спирометрические степени I–IV (по объёму форсированного выдоха за 1 секунду, ОФВ1) и функциональные группы A, B, E (по выраженности симптомов и риску обострений).
Важно: Данная статья носит информационный характер и предназначена для медицинских специалистов. Она не заменяет индивидуальную клиническую оценку и консультацию врача.
Что такое классификация ХОБЛ по GOLD
GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) — международная инициатива, которая регулярно обновляет рекомендации по ХОБЛ. Классификация по GOLD решает две задачи:
- Оценить степень ограничения воздушного потока — через спирометрию.
- Стратифицировать риск — через симптоматику и частоту обострений.
Оба уровня необходимы для правильного выбора терапии: спирометрическая степень отражает анатомическое повреждение бронхов, а группа пациента — его реальное состояние и прогноз.
Обязательный критерий диагноза ХОБЛ
Прежде чем классифицировать ХОБЛ, необходимо подтвердить диагноз. Единственный инструментальный критерий:
- Постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7
Это соотношение определяется при спирометрии после ингаляции бронходилататора (бронходилатационный тест). Без этого критерия диагноз ХОБЛ не правомочен.
Спирометрическая классификация GOLD: степени I–IV
После подтверждения обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7) степень тяжести определяется по постбронходилатационному ОФВ1 от должного значения.
| Степень | Название | ОФВ1 (% от должного) |
|---|---|---|
| GOLD I | Лёгкая | ≥ 80% |
| GOLD II | Среднетяжёлая | 50% – < 80% |
| GOLD III | Тяжёлая | 30% – < 50% |
| GOLD IV | Крайне тяжёлая | < 30% (или < 50% при хронической дыхательной недостаточности) |
Клиническое значение степеней
- I степень — пациент нередко не предъявляет жалоб, диагноз часто случайный.
- II степень — появляется одышка при физической нагрузке, кашель с мокротой.
- III степень — значительное снижение переносимости нагрузок, учащение обострений.
- IV степень — инвалидизирующая одышка, угроза жизни при обострениях, возможна потребность в длительной кислородотерапии.
Спирометрическая степень сама по себе не определяет выбор препарата — для этого нужна оценка группы пациента.
Группы пациентов GOLD: A, B, E
С 2023 года в руководстве GOLD действуют три группы вместо прежних четырёх (A, B, C, D). Группы C и D объединены в группу E (от англ. Exacerbations — обострения).
Группа определяется по двум осям:
- Выраженность симптомов — шкала одышки mMRC или опросник CAT.
- Риск обострений — количество обострений за предшествующий год и необходимость госпитализации.
Шкала одышки mMRC
| Балл | Описание |
|---|---|
| 0 | Одышка только при очень интенсивной нагрузке |
| 1 | Одышка при быстрой ходьбе или подъёме на небольшой подъём |
| 2 | Ходьба медленнее сверстников из-за одышки или остановки при ходьбе в своём темпе |
| 3 | Остановки из-за одышки при ходьбе примерно каждые 100 м |
| 4 | Одышка не позволяет выйти из дома или возникает при одевании / раздевании |
Порог: mMRC ≥ 2 — выраженные симптомы.
Опросник CAT (COPD Assessment Test)
CAT содержит 8 вопросов о кашле, мокроте, одышке, стеснении в груди, активности, уверенности вне дома, сне и энергии. Сумма баллов от 0 до 40.
Порог: CAT ≥ 10 — выраженные симптомы.
Характеристики групп A, B, E
| Группа | Симптомы | Обострения за год | Логика |
|---|---|---|---|
| A | mMRC < 2 или CAT < 10 | ≤ 1 (без госпитализации) | Низкий риск, мало симптомов |
| B | mMRC ≥ 2 или CAT ≥ 10 | ≤ 1 (без госпитализации) | Низкий риск, много симптомов |
| E | Любые | ≥ 2 умеренных или ≥ 1 тяжёлое (с госпитализацией) | Высокий риск обострений |
Алгоритм лечения ХОБЛ по группам GOLD
Схема лечения строится по принципу «от минимального к максимальному» с обязательным учётом уровня эозинофилов крови (ЭОЗ) как биомаркера ответа на ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).
Шаг 1 — Все пациенты (базовые меры)
Независимо от группы и степени тяжести всем пациентам с ХОБЛ обязательны:
- Отказ от курения — самое эффективное вмешательство, замедляющее прогрессирование.
- КДБА по требованию (сальбутамол, фенотерол) — для купирования острой одышки.
- Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.
- Обучение технике ингаляций — неправильное использование ингалятора сводит на нет пользу терапии.
- Оценка потребности в длительной кислородотерапии (ДКТ) при SpO₂ < 88% или PaO₂ < 55 мм рт. ст.
Шаг 2 — Стартовая терапия по группам
Группа A:
- Монотерапия: ДДАХ (предпочтительно) или ДДБА.
- ДДАХ предпочтительнее, поскольку сильнее снижает риск обострений.
Группа B:
- Стартовая терапия: комбинация ДДАХ + ДДБА сразу после установления диагноза.
- Монотерапия ДДБА — только при невозможности комбинации.
Группа E:
- При ЭОЗ ≥ 300 кл/мкл: тройная терапия ИГКС + ДДАХ + ДДБА (доказано снижение летальности).
- При ЭОЗ < 300 кл/мкл: комбинация ДДАХ + ДДБА; добавление ИГКС — при дальнейших обострениях и ЭОЗ ≥ 100 кл/мкл.
Шаг 3 — Эскалация терапии
| Исходная терапия | Условие для эскалации | Следующий шаг |
|---|---|---|
| Монотерапия ДДАХ/ДДБА | Сохраняются симптомы | Комбинация ДДАХ + ДДБА |
| ДДАХ + ДДБА | Обострения + ЭОЗ ≥ 100 кл/мкл | Добавить ИГКС (тройная терапия) |
| ДДАХ + ДДБА | Обострения + ЭОЗ < 100 кл/мкл | Рофлумиласт или азитромицин |
| Любая | ХОБЛ + БА (перекрёст) | Тройная терапия как стартовая |
Шаг 4 — Деэскалация (отмена ИГКС)
Отмена ИГКС показана при:
- ЭОЗ < 100 кл/мкл (польза ИГКС не перевешивает риск пневмонии),
- нежелательных явлениях ИГКС (кандидоз полости рта, охриплость, пневмония в анамнезе),
- достижении стабильного состояния.
После отмены ИГКС объём бронходилататорной терапии (ДДАХ + ДДБА) не уменьшается. Переоценка терапии — не реже 1 раза в год.
Роль эозинофилов крови в классификации и лечении
Эозинофилы периферической крови (ЭОЗ) — ключевой биомаркер для принятия решений об ИГКС:
| Уровень ЭОЗ | Интерпретация |
|---|---|
| ≥ 300 кл/мкл | Высокая вероятность ответа на ИГКС; тройная терапия при группе E |
| 100–299 кл/мкл | Умеренная чувствительность; ИГКС при сохранении обострений на ДДАХ/ДДБА |
| < 100 кл/мкл | Низкая польза ИГКС; предпочтительна деэскалация или отказ от ИГКС |
ЭОЗ не является самостоятельным критерием — всегда оценивается в связке с риском обострений и наличием противопоказаний к ИГКС.
Questions and answers
Чем отличаются степени GOLD от групп GOLD?
Степени I–IV — это спирометрическая характеристика, отражающая, насколько ограничен воздушный поток (по ОФВ1). Группы A, B, E — это клиническая категория, учитывающая симптоматику (mMRC, CAT) и частоту обострений. Степень и группа определяются независимо друг от друга: например, пациент с GOLD II (среднетяжёлая обструкция) может быть и группы A, и группы E.
Почему в 2023 году исчезли группы C и D?
В обновлении GOLD 2023 группы C и D были объединены в одну — группу E (Exacerbations). Это упростило классификацию: теперь все пациенты с высоким риском обострений (≥ 2 умеренных или ≥ 1 тяжёлое в год) попадают в группу E вне зависимости от выраженности симптомов.
Когда нужна тройная терапия ИГКС + ДДАХ + ДДБА?
Тройная терапия показана пациентам группы E при уровне эозинофилов ≥ 300 кл/мкл — в этом случае её назначают уже как стартовую. При ЭОЗ ≥ 100 кл/мкл тройная терапия подключается, если обострения сохраняются на фоне двух бронходилататоров. При сочетании ХОБЛ и бронхиальной астмы (фенотип «перекрёст») тройная терапия является начальной независимо от уровня ЭОЗ.
Можно ли определить группу ХОБЛ без спирометрии?
Нет. Для диагноза ХОБЛ и определения спирометрической степени постбронходилатационная спирометрия обязательна. Группа A/B/E формально может быть определена по симптомам и анамнезу обострений, но без подтверждения обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7) диагноз ХОБЛ не правомочен.
Что делать, если симптомы сохраняются на фоне лечения?
Прежде всего — проверить технику ингаляций и приверженность терапии: это наиболее частая причина неудачи. Затем переоценить группу и уровень ЭОЗ. При подтверждённой неэффективности — эскалировать терапию согласно алгоритму: от монотерапии к комбинации ДДАХ + ДДБА, затем к тройной терапии или добавлению рофлумиласта/азитромицина.
Когда пациента с ХОБЛ нужно направить на консультацию к пульмонологу?
Показания к консультации пульмонолога: группа E с частыми обострениями, несмотря на оптимальную терапию; ОФВ1 < 30% (GOLD IV); потребность в длительной кислородотерапии; подозрение на фенотип «перекрёст» ХОБЛ + астма; рассмотрение хирургических методов (буллэктомия, клапанная бронхоскопия, трансплантация лёгкого).
Что важно запомнить: итоговая схема
- Подтвердите диагноз — постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 обязателен.
- Определите степень — ОФВ1 от должного: I (≥80%), II (50–79%), III (30–49%), IV (<30%).
- Определите группу — симптомы (mMRC/CAT) + обострения за год → A, B или E.
- Проверьте ЭОЗ — уровень эозинофилов определяет место ИГКС в схеме.
- Назначьте терапию согласно алгоритму, начав с бронходилататоров.
- Переоценивайте терапию не реже 1 раза в год.
Классификация ХОБЛ по GOLD — живой инструмент: она не статична и должна пересматриваться при каждом візите с учётом динамики симптомов, обострений и ответа на текущую терапию.
Источник: Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая обструктивная болезнь лёгких», КР 603, версия 2. cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/603_3