Артериальная гипертензия: диагностика, лечение и осложнения — клинические рекомендации Минздрава РФ

Артериальная гипертензия: диагностика, лечение и осложнения

Источник: Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», код КР62, версия 3 (Российское кардиологическое общество). cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/62_3

Что такое артериальная гипертензия?

Артериальная гипертензия (АГ) — это синдром стойкого повышения систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст. Это одно из наиболее распространённых хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, значительно увеличивающее риск инсульта, инфаркта миокарда и почечной недостаточности.

Многие пациенты долгое время не замечают симптомов — именно поэтому АГ называют «тихим убийцей». Головная боль, головокружение и шум в ушах могут присутствовать, однако они неспецифичны и нередко появляются лишь на поздних стадиях или в момент резкого подъёма давления.

Классификация: степени и стадии АГ

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ (КР62), артериальная гипертензия классифицируется по степени повышения АД и по стадии заболевания.

Степени повышения АД

Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, степень АГ определяется по более высокому показателю.

Стадии АГ

Стадия не зависит от цифр АД — она определяется наличием поражений органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС):

• Стадия I — ПОМ и АКС отсутствуют; возможно наличие факторов риска.
• Стадия II — есть бессимптомное ПОМ, связанное с АГ, и/или ХБП, и/или сахарный диабет без АКС.
• Стадия III — есть АКС (инсульт, инфаркт, СН, ФП, тяжёлая ХБП) и/или СД с ПОМ.

Категории сердечно-сосудистого риска

Выделяют 5 категорий риска: низкий, умеренный, высокий, очень высокий и экстремальный. Они определяются совокупностью факторов риска (пол, возраст, курение, дислипидемия, нарушение гликемии, ожирение, семейный анамнез), уровнем АД, наличием ПОМ и АКС. Категория риска напрямую влияет на тактику лечения и сроки достижения целевого АД.

Диагностика артериальной гипертензии

Критерии постановки диагноза

Диагноз АГ устанавливается при стойком повышении АД ≥140/90 мм рт. ст., подтверждённом при трёхкратном измерении (учитываются средние значения двух последних). Единичный эпизод повышения АД не является достаточным основанием для диагноза.

Сбор анамнеза

При первичном обследовании необходимо:

• Уточнить длительность и максимальные цифры АД, наличие гипертонических кризов.
• Собрать семейный анамнез ССЗ и АГ.
• Выявить сопутствующие заболевания (СД, ХБП, дислипидемия, ИБС, СОАС).
• Оценить образ жизни: курение, уровень физической активности, питание, потребление алкоголя и соли.
• Уточнить ранее применявшееся антигипертензивное лечение и его эффективность.
• Исключить вторичные причины АГ: первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитому, реноваскулярную гипертензию, синдром обструктивного апноэ сна.

Физикальное обследование

• Измерение АД на обоих плечах (хотя бы однократно); значимая асимметрия может указывать на патологию аорты.
• Пульс в покое — для выявления аритмий.
• Антропометрия: масса тела, рост, ИМТ, окружность талии.
• Аускультация сердца и магистральных сосудов (каротидные шумы).
• Осмотр глазного дна (признаки ретинопатии).
• Неврологический статус.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Обязательные исследования:

• Биохимический анализ крови: глюкоза натощак, липидный профиль (ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ), мочевая кислота, креатинин + расчёт СКФ, ионы Na⁺ и K⁺.
• Общий анализ мочи; тест на микроальбуминурию/протеинурию.
• ЭКГ в 12 отведениях.

По показаниям:

• ЭхоКГ — для выявления гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и оценки функции сердца.
• СМАД (суточное мониторирование АД) — при подозрении на гипертензию «белого халата», маскированную или ночную гипертензию.
• УЗИ почек, надпочечников и сосудов.
• Дуплексное сканирование сонных и почечных артерий.

Поражение органов-мишеней (ПОМ): ключевые маркеры

Лечение артериальной гипертензии

Целевые уровни АД

Первый целевой уровень для всех пациентов — < 140/90 мм рт. ст. При хорошей переносимости — снижение до 130/80 мм рт. ст. и ниже.

Целевой уровень ДАД для всех пациентов, вне зависимости от возраста: 70–79 мм рт. ст.

Немедикаментозное лечение

Изменение образа жизни — обязательный компонент терапии на любой стадии АГ:

• 🧂 Ограничение соли — менее 5 г/сутки.
• 🍺 Ограничение алкоголя — менее 14 единиц/нед. для мужчин, менее 8 единиц/нед. для женщин.
• 🥗 Диета — больше овощей, фруктов, рыбы, орехов, молочных продуктов; меньше красного мяса.
• 🧃 Калий — около 3500 мг/сутки.
• ⚖️ Нормализация массы тела — ИМТ 20–25 кг/м².
• 🏃 Аэробные нагрузки — не менее 30 минут умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю.
• 🚭 Отказ от курения — обязателен.

Медикаментозная терапия

Пять основных классов антигипертензивных препаратов (АГП), используемых в клинической практике:

1. ИАПФ (ингибиторы АПФ): эналаприл, периндоприл, рамиприл, лизиноприл.
2. БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина II): лозартан, валсартан, телмисартан, кандесартан.
3. АК (антагонисты кальция): амлодипин, лерканидипин, нифедипин пролонгированного действия.
4. Диуретики: индапамид, хлорталидон, гидрохлоротиазид; петлевые (фуросемид) при ХБП 4–5 ст.
5. ББ (бета-адреноблокаторы): бисопролол, небиволол, метопролол.

Схема комбинированной терапии (КР62)

Стартовая терапия (для большинства пациентов — комбинация, предпочтительно фиксированная):

• ИАПФ или БРА + АК
• ИАПФ или БРА + тиазидный/тиазидоподобный диуретик

При недостижении целевого АД на двойной терапии:

• ИАПФ/БРА + АК + тиазидный/тиазидоподобный диуретик (тройная комбинация)

При резистентной АГ (на тройной терапии):

• Добавление спиронолактона, ББ, альфа-адреноблокатора или препарата центрального действия

Монотерапия допустима у пациентов низкого риска с АД < 150/90 мм рт. ст., у лиц ≥80 лет и при синдроме старческой астении.

⚠️ Запрещённые комбинации: ИАПФ + БРА; АРНИ + ИАПФ; АРНИ + БРА; ББ + недигидропиридиновый АК (верапамил, дилтиазем).

Осложнения артериальной гипертензии

Неконтролируемая АГ приводит к тяжёлым, нередко необратимым осложнениям.

Поражение органов-мишеней

• Сердце: гипертрофия левого желудочка → хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий.
• Сосуды: ускоренный атеросклероз, аневризма аорты, заболевание периферических артерий.
• Почки: гипертензивная нефроангиосклероз → ХБП → терминальная почечная недостаточность.
• Головной мозг: ишемический и геморрагический инсульт, ТИА, сосудистая деменция.
• Глаза: гипертоническая ретинопатия → прогрессирующее снижение и потеря зрения.

Ассоциированные клинические состояния (III стадия АГ)

• Ишемический/геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака.
• Инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация.
• Хроническая сердечная недостаточность (в том числе с сохранённой ФВ).
• Фибрилляция предсердий.
• Заболевание периферических артерий.
• Тяжёлая ХБП (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²).

Гипертонический криз

По определению КР62, гипертонический криз (ГК) — состояние, при котором значительное повышение АД сопровождается острым, нередко жизнеугрожающим поражением органов-мишеней, требующим немедленной медицинской помощи.

Клинические проявления:

• Злокачественная АГ: гипертоническая энцефалопатия, острая сердечная недостаточность, микроангиопатия.
• Расслоение аорты.
• Острый коронарный синдром на фоне тяжёлой АГ.
• Тяжёлая преэклампсия или эклампсия у беременных.
• Феохромоцитомный криз.

⚠️ Термин «неосложнённый гипертонический криз» в актуальных рекомендациях КР62 не используется. Резкий подъём АД без признаков острого поражения органов-мишеней обозначается как «недостижение целевых значений АД».

Особые клинические ситуации

Пожилые пациенты (65–79 лет и ≥ 80 лет)

• Первичная цель: САД < 140 мм рт. ст.; при переносимости — < 130 мм рт. ст.
• При изолированной систолической АГ (ИСАГ) у пациентов ≥80 лет: первично 140–150 мм рт. ст., затем 130–139 мм рт. ст. (с осторожностью при исходном ДАД < 70 мм рт. ст.).
• Предпочтительные препараты при ИСАГ: АК и тиазидные/тиазидоподобные диуретики.
• При синдроме старческой астении: начинать с монотерапии, строго индивидуальный подход.
• Обязательный мониторинг: ортостатическая гипотензия, когнитивный и функциональный статус.
• Терапию не следует отменять у пациентов ≥80 лет при хорошей переносимости.

Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа

• Целевой уровень: САД — 130 мм рт. ст. и ниже (не < 120 мм рт. ст.); ДАД < 80 мм рт. ст. (не < 70 мм рт. ст.).
• Начало АГТ при АД ≥140/90 мм рт. ст.
• Препараты выбора: ИАПФ или БРА в комбинации с АК или тиазидным диуретиком — за счёт нефропротективного потенциала.
• При диабетической нефропатии: стремление к минимально возможным значениям протеинурии, обязателен контроль липидов и гликемии.

Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП)

• Первичная цель: АД < 140/80 мм рт. ст. → при переносимости снижение САД до 130 мм рт. ст.
• При ХБП с альбуминурией: ИАПФ/БРА обязательны как нефропротективные агенты.
• При СКФ < 45 мл/мин/1,73 м²: эффективность тиазидных диуретиков снижается.
• При СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²: тиазиды неэффективны — используют петлевые диуретики.
• Контроль функции почек и уровня калия: через 2–4 недели после начала или изменения дозы иРААС. При снижении СКФ > 30% за 4 недели или гиперкалиемии — рассмотреть снижение дозы или отмену.

Пациенты с ИБС

• Целевой уровень (до 65 лет): САД ≤ 130 мм рт. ст. (не < 120 мм рт. ст.); ДАД < 80 мм рт. ст. (не < 70 мм рт. ст.).
• Препараты выбора: ИАПФ/БРА + ББ; при стенокардии — ББ и/или дигидропиридиновый АК.
• Комбинация ББ с недигидропиридиновым АК (верапамил, дилтиазем) — запрещена.
• При ЧСС < 50 уд/мин: инициация ББ или недигидропиридиновых АК не рекомендована.

Артериальная гипертензия при беременности

• Начало АГТ при АД ≥140/90 мм рт. ст. вне зависимости от срока беременности.
• Целевой уровень: ≤ 140/90 мм рт. ст.; целевой ДАД — 80–85 мм рт. ст. Чрезмерного снижения АД следует избегать.
• Препарат первой линии: метилдопа.
• Вторая линия: нифедипин с замедленным высвобождением; селективные ББ (бисопролол, метопролол).
• Абсолютно противопоказаны: ИАПФ, БРА, ингибиторы ренина, спиронолактон, эплеренон, атенолол, недигидропиридиновые АК (дилтиазем, фелодипин).
• При гипертоническом кризе (САД ≥160 и/или ДАД ≥110 мм рт. ст.) — экстренная госпитализация и снижение АД до < 160/105 мм рт. ст.

Ключевые принципы ведения пациента с АГ

1. Ранняя диагностика — измерение АД при каждом контакте с системой здравоохранения.
2. Стратификация сердечно-сосудистого риска — определяет сроки начала терапии и целевые цифры АД.
3. Обязательная модификация образа жизни — на всех стадиях, параллельно с медикаментозной терапией.
4. Комбинированная антигипертензивная терапия — стандарт для большинства пациентов, предпочтительно в фиксированных комбинациях.
5. Индивидуализация лечения — с учётом возраста, сопутствующей патологии, переносимости препаратов.
6. Регулярный мониторинг — ПОМ, функция почек, ортостатическая реакция, когнитивный статус у пожилых.

Статья подготовлена на основании Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», код КР62, версия 3 (разработчик — Российское кардиологическое общество). Источник: cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/62_3. Информация носит справочный характер и не заменяет консультацию врача.