Сахарный диабет 2 типа: диагностика, лечение, осложнения и нюансы ведения

Сахарный диабет 2 типа: диагностика, лечение, осложнения и нюансы ведения

Статья подготовлена на основе клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (код КР 290, версия 2). Ссылка на источник: cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/290_2

Что такое сахарный диабет 2 типа?

Сахарный диабет 2 типа (СД 2, МКБ-10: E11) — хроническое метаболическое заболевание, в основе которого лежат инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность, приводящие к стойкой гипергликемии. На долю СД 2 приходится около 90–95% всех случаев сахарного диабета.

Заболевание чаще всего развивается у лиц старше 40 лет с избыточной массой тела или ожирением (особенно абдоминального типа), однако всё чаще диагностируется в молодом возрасте. У 20–30% пациентов диагноз впервые устанавливается лишь после развития осложнений — инфаркта миокарда, инсульта или потери зрения.

Диагностика сахарного диабета 2 типа

Критерии диагностики

Диагноз СД 2 устанавливается при наличии одного или нескольких из следующих критериев (согласно критериям ВОЗ 1999–2013 гг.), подтверждённых повторным исследованием при отсутствии острой метаболической декомпенсации:

Важно: при отсутствии классических симптомов острой декомпенсации диагноз должен быть подтверждён двукратно — двумя исследованиями в диабетическом диапазоне (например, дважды HbA1c или один раз HbA1c + один раз глюкоза).

Предиабетические состояния

Выявление предиабета позволяет своевременно начать профилактику прогрессирования:

• Нарушенная гликемия натощак (НГН): глюкоза венозной плазмы ≥ 6,1 и < 7,0 ммоль/л.
• Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ): глюкоза через 2 ч после ПГТТ ≥ 7,8 и < 11,1 ммоль/л.
• HbA1c в диапазоне 6,1–6,4% — диагноз самостоятельно не подтверждает, но не исключает СД по уровню глюкозы.

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

HbA1c ≥ 6,5% является самостоятельным диагностическим критерием СД 2. Метод анализа должен быть сертифицирован по стандартам NGSP или IFCC. Норма — ≤ 6,0% (≤ 42 ммоль/моль).

Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ)

ПГТТ проводится с 75 г безводной глюкозы при сомнительных результатах, а также в рамках скрининга лиц группы риска:

• возраст ≥ 45 лет;
• избыточная масса тела или ожирение;
• отягощённая наследственность по СД;
• артериальная гипертония, дислипидемия, СПКЯ;
• ранее выявленные НГН или НТГ.

Правила проведения ПГТТ:

1. Утром после ночного голодания 8–14 часов (воду пить можно).
2. В течение 3 предшествующих дней — привычное питание (более 150 г углеводов в сутки).
3. Выпить 250–300 мл воды с 75 г глюкозы в течение 5 минут.
4. Второй забор крови — строго через 2 часа.
5. Курение во время теста запрещено.
6. Тест не проводится на фоне острого заболевания или приёма препаратов, повышающих гликемию (ГКС, тиазидные диуретики, бета-блокаторы, тиреоидные гормоны).

Обязательный план обследования при установлении диагноза

1. Глюкоза плазмы натощак и/или HbA1c.
2. ПГТТ при сомнительных результатах.
3. Общий анализ мочи + альбумин/креатининовое соотношение.
4. Липидный профиль (ОХС, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды).
5. Креатинин с расчётом рСКФ (стадия ХБП).
6. Осмотр офтальмолога (глазное дно).
7. ЭКГ.
8. Неврологическое обследование (оценка чувствительности стоп, монофиламент).
9. Определение кетоновых тел (при признаках декомпенсации).

Лечение сахарного диабета 2 типа

Цели лечения и индивидуализация HbA1c

Основная цель лечения — предотвращение острых и хронических осложнений, улучшение качества и продолжительности жизни. Для большинства пациентов адекватным является целевой уровень HbA1c < 7,0%.

Целевые показатели пересматриваются не реже 1 раза в год с учётом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной независимости и наличия сопутствующих заболеваний.

Индивидуализированные цели по HbA1c (Таблица КР 290, версия 2)

Биологический и паспортный возраст могут не совпадать. При старческой астении, деменции или завершающем этапе жизни цели определяются сугубо индивидуально и могут быть менее строгими.

Целевые значения гликемии в соответствии с HbA1c

Целевые уровни АД и липидного обмена

Артериальное давление:

• Возраст 18–65 лет: систолическое ≥ 120 и < 130 мм рт.ст., диастолическое ≥ 70 и < 80 мм рт.ст.
• Возраст > 65 лет: систолическое ≥ 130 и < 140 мм рт.ст.

Холестерин ЛПНП (при условии хорошей переносимости):

• Очень высокий риск (имеются АССЗ или поражение органов-мишеней): < 1,4 ммоль/л.
• Высокий риск (стаж СД ≥ 10 лет или 1–2 фактора риска): < 1,8 ммоль/л.
• Средний риск (молодой возраст < 50 лет, стаж < 10 лет, нет доп. факторов риска): < 2,6 ммоль/л.

Немедикаментозная терапия

Изменение образа жизни — обязательный компонент лечения на всех этапах:

• Диета: ограничение простых углеводов и насыщенных жиров, увеличение пищевых волокон.
• Физическая активность: не менее 150 минут в неделю аэробной нагрузки умеренной интенсивности.
• Снижение массы тела: при ожирении снижение на ≥ 5–10% существенно улучшает гликемический контроль.
• Отказ от курения, ограничение алкоголя.

Алгоритм инициации и интенсификации медикаментозной терапии

Если HbA1c превышает целевой уровень менее чем на 1,0%: Монотерапия (приоритет — метформин). Оценка эффективности через 3–6 месяцев.

Если HbA1c превышает целевой уровень на 1,0–2,5%: Стартовая комбинация 2 препаратов (с учётом доминирующей клинической проблемы).

Если HbA1c превышает целевой уровень более чем на 2,5%: Комбинация 2–3 препаратов или инициация инсулинотерапии для устранения глюкозотоксичности (возможно временно).

Метформин — препарат первой линии

Метформин является приоритетным препаратом для начала терапии и составляющим любой комбинации при отсутствии противопоказаний.

Противопоказания к метформину: рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м², тяжёлая печёночная недостаточность, выраженная сердечная/дыхательная недостаточность, гипоксические состояния.

Персонализированный выбор препаратов по доминирующей клинической проблеме

Классы сахароснижающих препаратов

• Метформин (бигуанид) — первая линия, нейтрален к массе тела, низкий риск гипогликемий.
• иНГЛТ-2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин) — снижают массу тела и АД, кардио- и нефропротективный эффект.
• арГПП-1 (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) — снижают массу тела, доказанная кардиопротекция.
• иДПП-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, алоглиптин) — нейтральны к массе тела, низкий риск гипогликемий.
• ПСМ (гликлазид, глимепирид) — эффективно снижают HbA1c, но повышают риск гипогликемий и массу тела.
• ТЗД (пиоглитазон) — снижают инсулинорезистентность, но увеличивают массу тела и риск задержки жидкости; противопоказаны при ХСН.
• Инсулины (базальные, болюсные, готовые смеси) — применяются при значительной декомпенсации или недостижении цели на пероральных препаратах.

Инсулинотерапия при СД 2

Показания к инициации:

• HbA1c превышает целевой более чем на 2,5% (возможно временно);
• недостижение целей на фоне максимальных доз пероральных/инъекционных препаратов;
• признаки глюкозотоксичности.

Режимы инсулинотерапии: базальный инсулин, базис-болюсная терапия, готовые смеси, фиксированные комбинации базального инсулина с арГПП-1. Выбор режима зависит от образа жизни пациента, уровня гликемии и риска гипогликемий.

Осложнения сахарного диабета 2 типа

Основная причина смерти пациентов с СД 2 — сердечно-сосудистые заболевания, частота которых в 2–4 раза выше, чем у лиц без диабета.

Микрососудистые осложнения

Диабетическая нефропатия (ДН)

Специфическое поражение почек в форме гломерулосклероза. Классифицируется по стадиям ХБП (С1–С5) и альбуминурии (А1–А3). На стадиях С1–С3, А1–А2 симптомы отсутствуют. На стадии С4–С5 появляются отёки, слабость, стойко повышенное АД. Формулировка диагноза: «ДН, ХБП С__ А__».

Диабетическая ретинопатия (ДР)

Нейромикрососудистое осложнение — одна из ведущих предотвратимых причин слепоты. Стадии: непролиферативная → препролиферативная → пролиферативная. Диабетический макулярный отёк (ДМО) может развиваться на любой стадии. У пациентов с СД 2 ДР нередко выявляется уже на момент постановки диагноза.

Диабетическая нейропатия (ДНП)

Распространённость при явном СД 2 — 35–55%. Формы:

• Сенсомоторная — снижение болевой, тактильной, вибрационной чувствительности; боли, онемение, парестезии, зябкость стоп, деформации.
• Автономная — кардиоваскулярная (ортостатическая гипотония, тахикардия покоя), гастроинтестинальная (гастропарез, диарея), урогенитальная, судомоторная дисфункция.

Макрососудистые осложнения

• ИБС, острый инфаркт миокарда — нередко протекает атипично («немой» инфаркт из-за нейропатии).
• Цереброваскулярные болезни — инсульт, транзиторные ишемические атаки (ТИА).
• Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) — вплоть до критической ишемии (КИНК); при длительном течении СД характерен кальциноз артерий (артериосклероз Мёнкеберга).

Синдром диабетической стопы (СДС)

СДС — инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы вследствие нейропатии и/или ишемии. Клинические формы:

• Нейропатическая — безболезненный язвенный дефект, пульсация сохранена.
• Ишемическая — выраженные боли, акральный некроз, снижение или отсутствие пульсации.
• Нейроишемическая — сочетание нейропатических и ишемических признаков.

Оценка тяжести проводится по классификации WIFi (Wound — рана, Ischemia — ишемия, Foot Infection — инфекция стопы).

Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко)

Безболезненная прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне тяжёлой нейропатии. Требует немедленной иммобилизации и специализированной помощи.

Нюансы ведения: возраст, пол, коморбидности

Пожилые пациенты (> 65 лет)

• Цели HbA1c — менее строгие: < 7,5% (функционально независимые без АССЗ) или < 8,0% (с АССЗ или риском тяжёлой гипогликемии).
• При наличии старческой астении или деменции цели определяются сугубо индивидуально.
• Высокий риск гипогликемий → приоритет метформину, иДПП-4, иНГЛТ-2, арГПП-1; осторожно с ПСМ и инсулинами (риск падений).
• Целевое АД: систолическое ≥ 130 и < 140 мм рт.ст.
• Регулярная оценка когнитивных функций, синдрома мальнутриции, полипрагмазии.

Молодые пациенты (< 40–50 лет)

• Более строгие цели: HbA1c < 6,5% при отсутствии АССЗ и низком риске гипогликемий.
• Акцент на немедикаментозные вмешательства (снижение веса, диета, физическая активность).
• Обязательно исключить СД 1 типа и моногенные формы диабета (MODY).
• Целевое АД: систолическое ≥ 120 и < 130 мм рт.ст.
• При бариатрической операции (ИМТ ≥ 35 кг/м²) возможна ремиссия СД 2.

Половые особенности

Клинические рекомендации не предусматривают принципиальных различий в алгоритме лечения в зависимости от пола. Тем не менее клинически значимы следующие аспекты:

• У женщин с СД 2 относительный риск ССЗ выше, чем у женщин без диабета (разница в абсолютном риске нивелируется).
• При беременности: большинство пероральных препаратов отменяются, назначаются инсулины; требуется специализированное ведение.
• При синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), который часто сочетается с предиабетом и СД 2, метформин оказывает дополнительный терапевтический эффект на репродуктивную функцию.

Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (АССЗ)

Приоритет — иНГЛТ-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин) или арГПП-1 (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) с доказанными кардиопротективными свойствами. Глибенкламид — не рекомендован. Целевой ЛПНП: < 1,4 ммоль/л.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Препараты выбора — иНГЛТ-2 (особенно дапаглифлозин, эмпаглифлозин при фракции выброса ЛЖ < 40%). Противопоказаны: ТЗД (задержка жидкости), саксаглиптин (увеличивает риск госпитализаций). Метформин допустим при стабильном состоянии пациента.

Хроническая болезнь почек (ХБП)

• рСКФ ≥ 45 мл/мин: иНГЛТ-2 (канаглифлозин, дапаглифлозин) — с доказанным нефропротективным эффектом; арГПП-1 как альтернатива.
• рСКФ 30–44 мл/мин: иНГЛТ-2 сохраняют нефропротекцию (несмотря на снижение гипогликемического эффекта); метформин — с осторожностью.
• рСКФ < 30 мл/мин: метформин противопоказан; иНГЛТ-2 канаглифлозин и дапаглифлозин сохраняют нефропротекцию; глибенкламид не рекомендован (тяжёлые гипогликемии).

Ожирение

При ИМТ ≥ 30 кг/м² препараты выбора — арГПП-1 (снижение массы тела на 3–6 кг и более) и иНГЛТ-2 (снижение на 2–4 кг). Метформин — нейтрален к массе тела, является базовым препаратом. ПСМ, ТЗД и инсулины увеличивают массу тела — назначаются при необходимости с учётом баланса пользы и риска. При ИМТ ≥ 35 кг/м² и неконтролируемом СД 2 возможно рассмотреть бариатрическую операцию.

Мониторинг и диспансерное наблюдение

Источник и правовая оговорка

Статья подготовлена на основании клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (код КР 290, версия 2, одобрены Научно-практическим советом Минздрава России).

Полный текст документа: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/290_2

Материал носит исключительно информационный и образовательный характер. Все решения о диагностике, выборе тактики лечения и назначении препаратов принимает лечащий врач с учётом индивидуальных особенностей пациента.