Бронхиальная астма: диагностика, лечение и нюансы ведения пациентов разных групп

Бронхиальная астма: диагностика, лечение и нюансы ведения пациентов разных групп

Источник: Настоящая статья подготовлена на основе клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Бронхиальная астма» (КР № 359, версия 3). Официальный текст доступен на портале cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/359_3.

Что такое бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией, гиперреактивностью бронхов и симптомами в виде приступообразного кашля, свистящих хрипов, одышки и чувства заложенности в грудной клетке. Код по МКБ-10: J45.

Заболевание занимает одно из ведущих мест среди хронических болезней органов дыхания как у взрослых, так и у детей. При своевременной диагностике и грамотно подобранной терапии большинство пациентов достигают полного контроля над симптомами и ведут нормальный образ жизни.

Классификация бронхиальной астмы

По степени тяжести (для впервые выявленной БА)

У пациентов с впервые установленным диагнозом классификация основана на клинической картине:

Для пациентов, уже получающих лечение, степень тяжести оценивается ретроспективно — по объёму терапии, необходимой для поддержания контроля:

• Лёгкая БА — контролируется на 1–2-й ступени (низкие дозы ИГКС ± КДБА).
• Среднетяжёлая БА — 3–4-я ступень.
• Тяжёлая БА — 5-я ступень: высокие дозы ИГКС + ДДБА и/или системные ГКС, и/или биологическая терапия.

По уровню контроля

Контроль является ключевым целевым показателем терапии:

• Контролируемая БА: отсутствие дневных симптомов чаще 2 раз в неделю, ночных пробуждений, потребности в КДБА > 2 раз в неделю и ограничений активности.
• Частично контролируемая: 1–2 из вышеуказанных критериев нарушены.
• Неконтролируемая: 3–4 критерия нарушены.

Для объективной оценки контроля используются валидированные опросники:

• ACT — для взрослых и подростков старше 12 лет;
• c-ACT — для детей 4–11 лет;
• ACQ-5 — с 6 лет;
• TRACK — для детей до 5 лет.

Диагностика бронхиальной астмы

Клинические критерии

Диагноз устанавливается при совокупности следующих признаков:

• Характерные жалобы: приступы удушья, экспираторная одышка, свистящие хрипы, приступообразный кашель, чувство заложенности в груди.
• Связь с триггерами: физическая нагрузка, холодный воздух, резкие запахи, контакт с аллергенами, вирусные инфекции, стресс.
• Обратимость обструкции: симптомы купируются спонтанно или под действием бронхолитиков.
• Отягощённый анамнез: атопический дерматит, аллергический ринит, семейная предрасположенность.
• Лабораторные маркеры: эозинофилия крови и/или мокроты, повышение общего IgE.

⚠️ Наличие всех критериев одновременно не обязательно. Диагноз строится на совокупности данных.

Инструментальные методы диагностики

1. Спирометрия с бронходилатационным тестом

Проводится всем пациентам старше 5 лет. Критерий положительной реакции: прирост ОФВ1 ≥ 12% и ≥ 200 мл после ингаляции бронхолитика (сальбутамол, ипратропия бромид). Показана при первичной диагностике, через 2–4 недели от начала терапии и при динамическом наблюдении.

2. Пикфлоуметрия

Используется при невозможности спирометрии и для домашнего мониторинга. Диагностически значимая суточная вариабельность ПСВ: > 20% у взрослых и > 13% у детей.

3. Бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой

Показан пациентам старше 12 лет с нормальной спирометрией и отрицательным бронходилатационным тестом при подозрении на астму физического усилия. Критерий положительного результата: снижение ОФВ1 ≥ 10% (взрослые) или ≥ 12% (дети).

4. Определение FeNO (оксид азота в выдыхаемом воздухе)

Назначается пациентам старше 5 лет. Значение FeNO ≥ 20–25 ppb указывает на эозинофильное воспаление и помогает определить фенотип астмы, в том числе перед назначением биологической терапии.

5. Пульсоксиметрия

Обязательна при обострении для оценки тяжести дыхательной недостаточности.

6. Рентгенография / КТ органов грудной клетки

Назначается при подозрении на сопутствующую патологию (пневмония, бронхоэктазы), неспецифической аускультативной картине или тяжёлом торпидном течении.

7. Бронхоскопия

Рекомендована при тяжёлой астме, рефрактерной к лечению, для исключения других патологий дыхательных путей.

Лабораторные исследования

Особенности диагностики у детей до 5 лет

Диагностика в этой группе затруднена из-за невозможности провести полноценное функциональное обследование. Диагноз устанавливается при наличии характерных симптомов и подтверждается пробной терапией на протяжении 2–3 месяцев: улучшение на фоне ИГКС + КДБА и ухудшение после их отмены при исключении других причин расцениваются как подтверждение диагноза.

Лечение бронхиальной астмы: ступенчатый подход

Основной принцип — ступенчатая терапия. Объём лечения увеличивается при недостаточном контроле симптомов и снижается после достижения стабильного контроля в течение ≥ 3 месяцев.

Взрослые и подростки (≥ 12 лет)

⚠️ Монотерапия КДБА (без ИГКС) категорически не рекомендована — она ассоциирована с риском тяжёлых обострений и смерти.

Дети 6–11 лет

Режим MART (ИГКС+формотерол по потребности) доступен с 12 лет. У детей 6–11 лет используются другие одобренные комбинации.

Дети до 5 лет

Предпочтительный способ доставки препаратов — спейсер с маской или небулайзер.

Купирование обострений

1. КДБА (сальбутамол, фенотерол) — препараты первой линии. При лёгком/среднетяжёлом обострении — повторные ингаляции каждые 20 мин в течение первого часа; при тяжёлом — непрерывно через небулайзер.
2. Ипратропия бромид — добавляется к КДБА при тяжёлом обострении, снижает риск госпитализации.
3. Ингаляционные ГКС (будесонид через небулайзер) — высокие дозы сразу после бронхолитика; при среднетяжёлых обострениях может быть альтернативой системным ГКС.
4. Системные ГКС (преднизолон):

• Взрослые: 20–30 мг/сут, курс 5–7 дней.
• Дети 6–11 лет: 1–2 мг/кг/сут (максимум 40 мг), курс 3–5 дней.

5. Аминофиллин (ксантины) — только при астматическом статусе, рефрактерном к ингаляционным бронхолитикам и СГКС. Парентеральное введение под контролем.
6. Оксигенотерапия: целевая SpO2 93–95% у взрослых, 94–98% у детей.
7. НИВЛ / ИВЛ — при жизнеугрожающей ДН, гиперкапнии, нарушении сознания.

Биологическая терапия (5-я ступень)

Применяется при тяжёлой неконтролируемой БА на фоне максимальной ингаляционной терапии. Выбор препарата определяется фенотипом:

Осложнения бронхиальной астмы

Неконтролируемое течение БА и/или неадекватная терапия могут приводить к серьёзным осложнениям:

Острые осложнения

• Астматический статус — жизнеугрожающее обострение, рефрактерное к стандартной бронхолитической терапии.
• Острая дыхательная недостаточность — выраженная гипоксемия и/или гиперкапния.
• Пневмоторакс — разрыв альвеол на фоне выраженного перерастяжения лёгких.
• Ателектаз, аспирационная пневмония — при тяжёлых обострениях.

Хронические осложнения

• Фиксированная бронхиальная обструкция — вследствие ремоделирования стенки бронхов при длительном неконтролируемом воспалении.
• Лёгочная гипертензия и хроническое лёгочное сердце — при тяжёлом течении с постоянной гипоксемией.
• Эмфизема лёгких — из-за хронической гиперинфляции.

Осложнения терапии

• Остеопороз и переломы — при длительном применении системных ГКС или высоких доз ИГКС у взрослых.
• Задержка роста — у детей при длительном приёме ИГКС (как правило, небольшая и частично обратимая в первые 1–2 года).
• Кандидоз полости рта — при использовании ИГКС без полоскания рта.
• Гипергликемия — при назначении СГКС, особенно у пациентов с сахарным диабетом или предиабетом.

Особые группы пациентов: нюансы диагностики и лечения

Дети (0–5 лет)

• Диагностика затруднена из-за невозможности спирометрии; используется пробная терапия.
• Основные ингаляционные устройства — спейсер с маской и небулайзер.
• ИГКС: будесонид (суспензия для небулайзера), флутиказона пропионат.
• При обострениях: сальбутамол или фенотерол+ипратропий через небулайзер; СГКС — преднизолон.
• При атопической форме БА аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) возможна уже с 5 лет (сублингвальная форма при сенсибилизации к клещам домашней пыли).

Дети 12–17 лет (подростки)

• Схема лечения соответствует взрослой.
• Особые риски: курение, несоблюдение режима терапии, гормональные изменения, эмоциональные триггеры.
• Важна работа над приверженностью лечению и обучение правильной технике ингаляции.

Пожилые пациенты

• Диагностические трудности: снижение субъективного восприятия одышки, наличие ХСН, ХОБЛ, анемии; возможна «немая» обструкция.
• Нередко наблюдается смешанный фенотип БА + ХОБЛ (ACOS) — требует комбинированного подхода.
• Техника ингаляции: нарушения координации → предпочтительны порошковые ингаляторы или ДАИ со спейсером; инспираторный поток может не хватать для некоторых устройств.
• Тиотропия бромид (ДДАХ) может быть особенно полезен при сочетании БА и ХОБЛ.
• Риск системных побочных эффектов СГКС выше: остеопороз, катаракта, деменция, гипергликемия — обязателен контроль МПК и гликемии.
• Не забывать о лекарственных взаимодействиях: неселективные β-блокаторы при ССЗ могут усиливать бронхоспазм (предпочтительны кардиоселективные — метопролол, бисопролол).

Беременные

• Неконтролируемая БА при беременности значительно опаснее, чем терапия: гипоксия матери ведёт к гипоксии плода.
• Среди осложнений: токсикоз, гестоз, угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, преждевременные роды, низкая масса тела плода.
• Разрешённые препараты: ИГКС (будесонид — наиболее изученный), КДБА (сальбутамол), СГКС при обострениях — принципиально та же схема, что и вне беременности.
• Мониторинг функции лёгких обязателен; при тяжёлом обострении госпитализация показана немедленно.
• Грудное вскармливание: большинство ингаляционных препаратов совместимы с лактацией.

Менструальный цикл и БА

У части женщин симптомы БА ухудшаются в перименструальный период (т.н. «предменструальная астма») — вероятно, из-за колебаний уровня прогестерона и эстрогена. В таких случаях может потребоваться временное усиление терапии или консультация гинеколога.

Пациенты с ожирением

• Выраженные респираторные симптомы часто непропорционально высоки по сравнению со степенью воспаления; нередко неэозинофильный фенотип.
• ИГКС менее эффективны; важна снижение массы тела как неотъемлемая часть ведения.
• Сопутствующее апноэ сна может имитировать или усугублять симптомы.

Аллергический ринит (как коморбидность)

• Аллергический ринит — ведущий модифицируемый фактор риска развития и ухудшения БА.
• Лечение ринита (интраназальные ГКС, антигистаминные, АСИТ) способствует улучшению контроля БА.
• АСИТ при рините может предотвратить развитие астмы у предрасположенных пациентов.

ГЭРБ и БА

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может провоцировать и поддерживать бронхоспазм.
• При плохо контролируемой БА, особенно в ночное время, необходимо исключить ГЭРБ и назначить соответствующее лечение (ингибиторы протонной помпы).

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

АСИТ является единственным патогенетическим методом лечения аллергической (атопической) формы БА. Показана при:

• лёгкой и среднетяжёлой контролируемой БА аллергической природы;
• подтверждённой сенсибилизации к бытовым аллергенам (клещи домашней пыли, пыльца, шерсть животных);
• ОФВ1 > 70% от должного.

Сублингвальная АСИТ клещевыми аллергенами возможна с 5 лет. Длительность курса — не менее 3 лет.

Мониторинг и наблюдение

• Оценка уровня контроля при каждом визите с помощью validated опросников (ACT, ACQ-5 и др.).
• Контроль спирометрии — через 2–4 недели после начала/изменения терапии, далее не реже 1 раза в год.
• Домашняя пикфлоуметрия — у пациентов с тяжёлым течением или сниженным восприятием симптомов.
• Обучение технике ингаляции при каждом визите.
• Разработка индивидуального плана действий при обострении («план самоведения»).
• Диспансерное наблюдение: лёгкая БА — 2 раза в год; среднетяжёлая и тяжёлая — 4 раза в год и чаще.

Заключение

Бронхиальная астма — управляемое заболевание. Ключи к успеху: точная диагностика с определением фенотипа, ступенчатый подбор терапии в соответствии с уровнем контроля, учёт возраста, пола и сопутствующих заболеваний, а также регулярное динамическое наблюдение. Своевременное применение биологических препаратов при тяжёлой рефрактерной астме позволяет избежать длительных курсов системных ГКС и их осложнений.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Все терапевтические решения должны приниматься специалистом с учётом индивидуального клинического контекста.
Источник: Клинические рекомендации МЗ РФ «Бронхиальная астма», КР № 359, версия 3. cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/359_3