Бронхиальная астма у взрослых: ступенчатая терапия по КР Минздрава России
Основание: Клинические рекомендации МЗ РФ «Бронхиальная астма», код 359, версия 3. Официальный текст — cr.minzdrav.gov.ru.
Почему ступенчатый подход — ключ к контролю астмы
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, требующее длительной, персонализированной фармакотерапии. Согласно КР Минздрава России, объём базисной терапии подбирается и пересматривается в зависимости от уровня контроля симптомов и риска обострений — это и есть суть ступенчатого подхода.
Главная цель: достичь и поддерживать полный контроль над астмой при минимальной эффективной дозе препаратов.
Шаг 1. Оцените уровень контроля
Перед любым решением об изменении терапии необходимо определить уровень контроля по следующим критериям за последние 4 недели:
| Критерий | Контролируемая | Частично контролируемая | Неконтролируемая |
|---|---|---|---|
| Дневные симптомы | ≤ 2 раз/нед | > 2 раз/нед | Ежедневно |
| Ночные пробуждения | Нет | 1–2 раза/нед | > 2 раз/нед |
| Потребность в КДБА | ≤ 2 раз/нед | > 2 раз/нед | Несколько раз/день |
| Ограничение активности | Нет | Есть | Есть |
| ОФВ₁ / ПСВ | ≥ 80% должного | < 80% должного | < 60% должного |
Правило: 0 нарушений → контролируемая; 1–2 → частично контролируемая; 3 и более → неконтролируемая.
Для объективизации используйте валидированные опросники: ACT (Asthma Control Test) или ACQ-5.
Шаг 2. Выберите ступень терапии
Ниже — сводная таблица 5 ступеней по КР МЗ РФ для взрослых и подростков ≥ 12 лет.
Ступень 1 — Интермиттирующая астма
Симптомы: ≤ 1 раза в неделю, ночные эпизоды ≤ 2 раз в месяц.
| Препарат | |
|---|---|
| Предпочтительно | ИГКС + формотерол (низкие дозы) по потребности (режим MART) |
| Альтернатива | КДБА (сальбутамол) по потребности при низком риске обострений |
⚠️ Монотерапия КДБА без ИГКС допустима только при документально подтверждённом отсутствии факторов риска обострений.
Ступень 2 — Лёгкая персистирующая астма
Симптомы: > 1 раза в неделю, но не ежедневно.
| Препарат | |
|---|---|
| Предпочтительно | Низкие дозы ИГКС ежедневно + КДБА по потребности |
| Альтернатива 1 | Низкие дозы ИГКС + формотерол по потребности (MART) |
| Альтернатива 2 | АЛТР (монтелукаст) — если ИГКС недоступны или нежелательны |
Ступень 3 — Среднетяжёлая астма
Симптомы: Ежедневные или ночные пробуждения ≥ 1 раза/нед.
| Препарат | |
|---|---|
| Предпочтительно | Низкие дозы ИГКС + ДДБА (формотерол, режим MART) |
| Альтернатива 1 | Средние дозы ИГКС + КДБА |
| Альтернатива 2 | Средние дозы ИГКС + АЛТР |
| Альтернатива 3 | Средние дозы ИГКС + теофиллин пролонгированный (низкая доказательная база) |
Ступень 4 — Тяжёлая неконтролируемая астма
Ситуация: Симптомы сохраняются на средних дозах ИГКС + ДДБА.
| Препарат | |
|---|---|
| Предпочтительно | Высокие дозы ИГКС + ДДБА (или тройная фиксированная комбинация: ИГКС + ДДБА + ДДАХ) |
| Альтернатива 1 | Высокие дозы ИГКС + ДДБА + АЛТР |
| Альтернатива 2 | Высокие дозы ИГКС + ДДБА + тиотропий (ДДАХ) |
| Дополнение | Азитромицин 3 раза/нед — для снижения частоты обострений |
Ступень 5 — Тяжёлая стероидозависимая / рефрактерная астма
Ситуация: Астма не контролируется на высоких дозах ИГКС + ДДБА ± дополнительных препаратах.
| Фенотип | Биологический препарат (ГИБП) |
|---|---|
| Аллергическая (атопическая) астма | Омализумаб (анти-IgE), доза по весу и уровню IgE |
| Эозинофильная астма (эозинофилы ≥ 150–300 кл/мкл) | Меполизумаб, Бенрализумаб, Реслизумаб (анти-ИЛ-5) |
| Т2-воспаление (атопия + дерматит + полипоз) | Дупилумаб (анти-ИЛ-4/ИЛ-13) |
| Неатопическая / смешанная тяжёлая БА | Тезепелумаб (анти-TSLP) |
| Нет доступа к ГИБП | Системные ГКС (преднизолон ≤ 7,5 мг/сут) как крайняя мера |
🔬 Перед назначением ГИБП обязательно: фенотипирование БА, определение уровня IgE, эозинофилов крови, при возможности — FeNO.
Дозы ИГКС у взрослых: справочная таблица
| Препарат | Низкие дозы (мкг/сут) | Средние дозы (мкг/сут) | Высокие дозы (мкг/сут) |
|---|---|---|---|
| Беклометазон | 100–200 | > 200–400 | > 400 |
| Будесонид | 200–400 | > 400–800 | > 800 |
| Флутиказон | 100–250 | > 250–500 | > 500 |
| Мометазон | 100–200 | > 200–400 | > 400 |
| Циклесонид | 80–160 | > 160–320 | > 320 |
Все дозы — суточные. При переходе между препаратами используйте эквипотентные дозировки.
Режим MART: что это и кому показан
MART (Maintenance And Reliever Therapy) — стратегия, при которой пациент использует один ингалятор (ИГКС + формотерол) как для регулярной базисной терапии, так и для купирования симптомов по потребности.
Преимущества MART:
- Снижает риск тяжёлых обострений по сравнению с монотерапией КДБА
- Обеспечивает противовоспалительный эффект при каждой «скорой» ингаляции
- Упрощает режим для пациента
Применяемые комбинации: будесонид/формотерол, беклометазон/формотерол.
В КР МЗ РФ: режим MART одобрен для пациентов ≥ 12 лет. Формотерол — единственный ДДБА, разрешённый в режиме «по потребности» благодаря быстрому началу действия.
GINA 2024 vs КР Минздрава: ключевые различия
| Аспект | GINA 2024 | КР МЗ РФ (359) |
|---|---|---|
| Ступень 1–2: стратегия «ПО потребности» | ИГКС + формотерол — предпочтительный выбор | ИГКС + формотерол — рекомендован; КДБА — альтернатива при низком риске |
| Режим MART | Оптимален для всех ≥ 12 лет на ступенях 1–4 | Рекомендован; практически чаще — с 3-й ступени |
| АЛТР (монтелукаст) | Роль снижена, альтернатива при непереносимости ИГКС | Более широкое применение как альтернативы, особенно при сопутствующем рините |
| Теофиллины | Исключены из стандартных схем | Допускаются на 3-й ступени как альтернатива (низкая доказательная база) |
| Биологическая терапия | Развёрнуто по фенотипам, широкая доступность | Включена, доступность ограничена ЖНВЛП и экономическими факторами |
| Диспансерное наблюдение | Гибкие интервалы | Не реже 1 раза в год (взрослые), строгий регламент |
| Вакцинация | Рекомендована | Особо выделена (грипп, пневмококк) |
Вывод: КР МЗ РФ в целом гармонизированы с GINA, однако сохраняют ряд национальных особенностей в части доступных препаратов, частоты наблюдения и роли отдельных классов лекарств.
Когда повышать ступень (step-up)?
Перейдите на ступень выше, если при хорошей приверженности и правильной технике ингаляции:
- Астма остаётся неконтролируемой или частично контролируемой в течение 1–3 месяцев
- Пациент перенёс тяжёлое обострение
- Имеются факторы высокого риска: ОФВ₁ < 60%, обострения в анамнезе, курение
❗ Перед повышением ступени обязательно исключите: нарушение техники ингаляции, низкую приверженность, продолжающийся контакт с триггерами и аллергенами, недиагностированные сопутствующие заболевания (ГЭРБ, хронический риносинусит, ожирение).
Когда снижать ступень (step-down)?
Рассмотрите снижение объёма терапии при выполнении всех условий:
- Полный контроль БА поддерживается не менее 3 месяцев
- Нет тяжёлых обострений за последние 12 месяцев
- Нет факторов высокого риска обострений
Принцип снижения: постепенно, шаг за шагом, снижение ИГКС на 25–50% каждые 3 месяца с обязательным мониторингом функции лёгких и симптомов.
Клинический алгоритм ведения пациента
Ошибки, которых важно избегать
| Ошибка | Правильное действие |
|---|---|
| Назначение ДДБА без ИГКС | ДДБА — только в комбинации с ИГКС |
| Монотерапия КДБА при персистирующей БА | Добавить базисную терапию ИГКС |
| Быстрая отмена ИГКС при достижении контроля | Снижение постепенно, не ранее чем через 3 мес |
| Игнорирование техники ингаляции | Проверять на каждом визите |
| Назначение 5-й ступени без фенотипирования | Определить тип воспаления до биологической терапии |
Источник
Материал подготовлен на основе официальных Клинических рекомендаций МЗ РФ «Бронхиальная астма» (код 359, версия 3).
📄 Полный текст: cr.minzdrav.gov.ru
Проверьте назначения за секунды
Medico Mind автоматически верифицирует схемы лечения бронхиальной астмы на соответствие актуальным клиническим рекомендациям Минздрава России — выбор ступени, дозы ИГКС, показания к ГИБП и критерии контроля. Снизьте риск ошибок и сэкономьте время на каждом приёме.