Введение

Диабетическая ретинопатия (ДР) и диабетический макулярный отёк (ДМО) — наиболее частые микрососудистые осложнения сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа, приводящие к прогрессирующему снижению зрения и слепоте. В основе патогенеза лежит хроническая гипергликемия, повреждающая эндотелий ретинальных сосудов и нарушающая гематоретинальный барьер. Статья основана на клинических рекомендациях Минздрава России «Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический» (код 115_3) и разбирает критерии диагностики диабетической ретинопатии, стадии заболевания, диагностику и лечение диабетического макулярного отёка, а также алгоритмы наблюдения пациентов.

Материал адресован врачам-офтальмологам, эндокринологам и терапевтам, участвующим в маршрутизации пациентов с СД, и не заменяет очную консультацию профильного специалиста.

Что такое диабетическая ретинопатия и диабетический макулярный отёк

Диабетическая ретинопатия — специфическое поражение сетчатки при СД, обусловленное микроангиопатией: повреждением стенок ретинальных капилляров, повышением их проницаемости и постепенной облитерацией с развитием ишемии.

Диабетический макулярный отёк (ДМО) — отёк сетчатки в макулярной области, обусловленный нарушением гематоретинального барьера и накоплением внутри- и/или субретинальной жидкости. Проявляется утолщением сетчатки, может сопровождаться отложением твёрдых экссудатов и снижением центрального зрения. ДМО может развиваться на любой стадии ДР и является основной причиной снижения зрения у пациентов с СД 2 типа.

Классификация диабетической ретинопатии

Согласно рекомендациям, выделяют следующие стадии ДР:

  • Непролиферативная ДР (лёгкая/умеренная/тяжёлая) — микроаневризмы, точечные и пятнистые кровоизлияния, твёрдые экссудаты, единичные «ватные» очаги.
  • Препролиферативная ДР — множественные крупные кровоизлияния, венозные аномалии (четкообразность, петлистость), интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), множественные «ватные» очаги.
  • Пролиферативная ДР (ПДР) — неоваскуляризация диска зрительного нерва (NVD) и/или сетчатки (NVE), витреальные и преретинальные кровоизлияния, фиброзная пролиферация.
  • Терминальная стадия — далеко зашедшие изменения, включающие тракционную отслойку сетчатки, рубеоз радужки, неоваскулярную глаукому.

Для стратификации риска в пролиферативной стадии используется расширенная градация:

  • EPDR (early PDR) — ретинальная/препапиллярная неоваскуляризация без кровоизлияний или с минимальными их проявлениями.
  • HRPDR (high-risk PDR) — NVD > 1/3 диска зрительного нерва; либо NVD < 1/3 ДЗН в сочетании с витреальным/преретинальным кровоизлиянием; либо NVE > 1/2 ДЗН с кровоизлиянием.
  • ADED (advanced diabetic eye disease) — стадии ADED-1 (фиброзная пролиферация) → ADED-2a/b/c (частичная/субтотальная/тотальная тракционная отслойка без вовлечения макулы) → ADED-3a/b/c (с вовлечением макулы) → ADED-4 (неоваскулярная глаукома) → ADED-5 (терминальная стадия).

Классификация диабетического макулярного отёка

ДМО делится на:

  • фокальный — локальная зона утолщения сетчатки, связанная с точечными зонами утечки;
  • диффузный — распространённое утолщение сетчатки без чётких границ;
  • ишемический — на фоне выраженной капиллярной неперфузии в макуле.

Отдельно выделяется клинически значимый макулярный отёк (КЗМО) — офтальмоскопическое понятие по критериям ETDRS, определяемое при наличии хотя бы одного из признаков:

  1. Утолщение сетчатки на расстоянии ≤500 мкм от центра фовеолы.
  2. Твёрдые экссудаты на расстоянии ≤500 мкм от центра фовеолы с утолщением прилежащей сетчатки.
  3. Зона утолщения сетчатки ≥1 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН), частично расположенная в пределах 1 ДЗН от центра фовеолы.

Диагностика: критерии и методы обследования

Основные методы диагностики ДР и ДМО:

  • Визометрия — оценка остроты зрения.
  • Биомикроскопия и офтальмоскопия глазного дна (в том числе широкопольная) — выявление микроаневризм, кровоизлияний, экссудатов, неоваскуляризации.
  • Оптическая когерентная томография (ОКТ) — основной метод диагностики ДМО: позволяет количественно оценить утолщение сетчатки, интраретинальную жидкость, кистозные изменения, серозную отслойку нейроэпителия.
  • Флюоресцентная ангиография (ФАГ) — выявляет зоны утечки флюоресцеина и ишемии; применяется преимущественно при планировании лазерного лечения.
  • ОКТ-ангиография — неинвазивная альтернатива ФАГ для оценки макулярной перфузии.

Требование к формулировке диагноза — обязательное указание стадии ДР, наличия и типа ДМО, например: «Пролиферативная диабетическая ретинопатия OU, высокая активность. Витреальное кровоизлияние OU. Диабетический макулярный отёк, фокальный OU».

Алгоритм диагностики ДР и ДМО

Loading diagram...

Лечение диабетической ретинопатии

Лазеркоагуляция сетчатки

  • Фокальная / модифицированная фокальная / решётчатая лазеркоагуляция — метод выбора при непролиферативной и препролиферативной ДР, а также при пролиферативной ДР с клинически значимым макулярным отёком без вовлечения центра макулы.

  • Панретинальная лазеркоагуляция (ПЛК) — основной метод лечения пролиферативной ДР. Выполняется серийными лазерными импульсами по ишемизированной сетчатке:

    • радиус пятна: 200–500 мкм;
    • экспозиция: 0,1–0,2 с;
    • мощность: 150–600 мВт;
    • объём: от минимального (1000–1500 коагулятов) до максимального (более 2000 коагулятов);
    • оптимально — 1000–2000 коагулятов за 1–2 сеанса, предпочтительно в 2–3 этапа в течение 2–4 недель.

    Параметры подбираются индивидуально с учётом рефракции, плотности хрусталика и прозрачности сред.

    Интравитреальное введение ингибиторов VEGF может использоваться как дополнение к ПЛК (для регресса неоваскуляризации) или как временная мера при невозможности немедленного проведения лазеркоагуляции.

Витрэктомия

Показания к витрэктомии при ДР:

  • выраженные фиброзные пролиферации и тяжи;
  • витреальные и преретинальные кровоизлияния (гемофтальм);
  • тракционная или тракционно-регматогенная отслойка сетчатки;
  • эпиретинальный фиброз и макулярный отёк тракционного генеза;
  • неоваскулярная глаукома при неоваскуляризации угла передней камеры.

Алгоритм выбора тактики лечения ДР

Loading diagram...

Лечение диабетического макулярного отёка

Анти-VEGF терапия — терапия первой линии при центральном ДМО

Применяются интравитреальные ингибиторы VEGF:

  • Афлиберцепт 2,0 мг/0,05 мл;
  • Ранибизумаб 0,5 мг/0,05 мл.

Схема введения:

  1. Начальная (загрузочная) фаза: 3 ежемесячные инъекции подряд.
  2. Фаза продления интервала (режим Treat-and-Extend, T&E) или режим «по потребности» (PRN) — на основании данных ОКТ, выполняемой каждые 1–3 месяца.

При T&E-режиме интервал между инъекциями увеличивается пошагово при стабильном состоянии сетчатки:

Δtафлиберцепт=+2 недели,Δtранибизумаб=+1 месяц\Delta t_{\text{афлиберцепт}} = +2\ \text{недели},\qquad \Delta t_{\text{ранибизумаб}} = +1\ \text{месяц}

и уменьшается при рецидиве ДМО (возвращение к более короткому интервалу или к загрузочной фазе).

Интравитреальные глюкокортикоиды — альтернатива при недостаточном ответе

  • Дексаметазоновый имплант 0,7 мг — повторное введение не ранее чем через 6 месяцев.
  • Триамцинолон 4 мг/0,1 мл — повторное введение через 3–4 месяца.

При артифакии (pseudophakia) глюкокортикоиды могут применяться раньше стандартных интервалов. Показаны при недостаточном ответе на анти-VEGF терапию или у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (учитывая системные эффекты анти-VEGF препаратов).

Риски и побочные эффекты глюкокортикоидов: повышение внутриглазного давления, прогрессирование катаракты — требуют регулярного контроля ВГД и состояния хрусталика.

Лазерное лечение ДМО

Фокальная/модифицированная фокальная или решётчатая лазеркоагуляция показана при непролиферативной, препролиферативной и пролиферативной ДР с клинически значимым макулярным отёком без вовлечения центра макулы. При вовлечении центра макулы приоритет отдаётся анти-VEGF терапии.

Алгоритм лечения ДМО

Loading diagram...

Кратность диспансерного наблюдения

Согласно рекомендациям, периодичность офтальмологических осмотров зависит от стадии заболевания:

СостояниеКратность осмотра
СД без ретинопатии1 раз в год (при впервые выявленном СД — сразу после постановки диагноза)
Непролиферативная ДР (без ДМО)не реже 1 раза в 6 месяцев
Препролиферативная ДР или нецентральный ДМОне реже 1 раза в 3 месяца
Пролиферативная ДР или центральный/клинически значимый ДМО (в т.ч. на терапии анти-VEGF или после лазеркоагуляции)по индивидуальной схеме, определяемой лечащим врачом-офтальмологом

При быстром ухудшении зрения показан внеплановый осмотр вне зависимости от плановой кратности.

Ограничения и предостережения

  • Приведённые данные обобщают положения клинических рекомендаций Минздрава России и не учитывают индивидуальные особенности конкретного пациента (сопутствующие офтальмологические и соматические заболевания, беременность, непереносимость препаратов).
  • Выбор конкретной схемы лечения (тип анти-VEGF препарата, параметры лазеркоагуляции, необходимость витрэктомии) определяется только офтальмологом на основании полного обследования.
  • Интравитреальные инъекции и лазерные вмешательства сопряжены с рисками (эндофтальмит, повышение ВГД, катаракта, кровоизлияние), которые должны обсуждаться с пациентом до начала лечения.
  • Материал не является инструкцией по применению лекарственных препаратов; перед назначением необходимо руководствоваться актуальной инструкцией производителя и клинической ситуацией.

Вопросы и ответы

Как часто нужно проверять глазное дно при сахарном диабете без признаков ретинопатии?

При отсутствии ретинопатии офтальмологический осмотр рекомендован не реже 1 раза в год; при впервые выявленном СД — сразу после установления диагноза.

Какой метод диагностики диабетического макулярного отёка считается основным?

Основным методом является оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной области, позволяющая количественно оценить утолщение сетчатки и наличие интраретинальной/субретинальной жидкости. ФАГ используется дополнительно, главным образом при планировании лазерного лечения.

Что такое клинически значимый макулярный отёк (КЗМО)?

Это офтальмоскопическое понятие по критериям ETDRS: утолщение сетчатки в пределах 500 мкм от центра фовеолы, твёрдые экссудаты в этой же зоне с утолщением сетчатки, либо зона утолщения ≥1 диаметра ДЗН, частично расположенная в пределах 1 ДЗН от центра фовеолы.

Когда при диабетическом макулярном отёке применяют лазеркоагуляцию, а когда — анти-VEGF терапию?

Фокальная/решётчатая лазеркоагуляция показана при ДМО без вовлечения центра макулы. При вовлечении центра макулы (центральный ДМО) методом первой линии является интравитреальная анти-VEGF терапия.

Какие показания к витрэктомии при диабетической ретинопатии?

Витрэктомия показана при выраженных фиброзных пролиферациях, витреальных/преретинальных кровоизлияниях (гемофтальме), тракционной или тракционно-регматогенной отслойке сетчатки, эпиретинальном фиброзе с тракционным макулярным отёком, а также при неоваскулярной глаукоме, связанной с неоваскуляризацией угла передней камеры.

Какие побочные эффекты возможны при интравитреальном введении глюкокортикоидов?

Основные риски — повышение внутриглазного давления и прогрессирование катаракты, что требует регулярного контроля ВГД и состояния хрусталика при повторных введениях.

Заключение

Диабетическая ретинопатия и диабетический макулярный отёк требуют системного подхода: регулярного скрининга с учётом стадии заболевания, точной диагностики методом ОКТ и своевременного выбора лечения — от лазеркоагуляции до анти-VEGF терапии и витрэктомии. Правильная маршрутизация пациента и соблюдение кратности контрольных осмотров позволяют снизить риск потери зрения. Решение о конкретной тактике лечения должно приниматься офтальмологом индивидуально, с учётом стадии ДР/ДМО и сопутствующей патологии; данная статья предназначена для ознакомления и не заменяет очную консультацию специалиста.

Источник: Клинические рекомендации Минздрава России «Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический» (код 115_3). Ссылка: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/115_3