Расстройства сексуального предпочтения: разбор новых клинических рекомендаций 2026

16 сентября 2026 года в рубрикаторе Минздрава опубликована клиническая рекомендация «Расстройства сексуального предпочтения» (ID 1072_1). Разработчик — Российское общество психиатров, в рабочую группу вошли специалисты НМИЦ ПН им. В.П. Сербского. Научно-практический совет Минздрава рекомендацию одобрил. Статус: действует и применяется. Пересмотр — не позднее 2028 года.

В этой рекомендации медицина прямо встречается с уголовным правом. КР отвечает не только на вопрос «чем лечить». Она объясняет, почему изоляция не медицинское показание, когда врачебная тайна перестаёт быть тайной и как часто после отмены препаратов наступает рецидив.

Материал обзорный. Он не заменяет полный текст КР и клиническое суждение врача. Решения по конкретному пациенту принимаются по полной версии рекомендации и с учётом действующего законодательства.

Главное за минуту

• Только взрослые. КР распространяется на взрослых пациентов, коды F65.0–F65.9.
• Лечение выбирают по степени тяжести, а не по форме парафилии. Степеней четыре: лёгкая, умеренная, выраженная и тяжёлая. Лечение на каждой ступени интенсивнее, чем на предыдущей: КПТ → КПТ + СИОЗС → КПТ + антиандрогены → КПТ + аналоги ГнРГ.
• КПТ — самая доказательная рекомендация документа (УУР B, УДД 2). Все остальные рекомендации имеют уровень C.
• Лечение долгое. Фармакотерапия длится не меньше 3 лет, КПТ — от 2 лет при лёгкой степени и от 5 лет при более тяжёлых. После отмены антиандрогенов и аналогов ГнРГ рецидив наступает в 60–90% случаев.
• Все препараты в КР помечены «#», то есть назначаются вне инструкции. Нужны решение врачебной комиссии, а для антиандрогенов и аналогов ГнРГ ещё и информированное согласие пациента.
• Изоляция не является медицинским показанием. Изолированное РСП не требует госпитализации.
• Врачебная тайна не абсолютна. Врач обязан предупредить об этом пациента до начала терапии.

Что такое РСП и как их кодировать

Определение

В МКБ-10 расстройство сексуального предпочтения описывается так: периодически возникающие интенсивные сексуальные желания и фантазии, включающие необычные предметы или активность. Человек либо действует в соответствии с ними, либо испытывает из-за них значительный дистресс. Предпочтение должно сохраняться не менее 6 месяцев. В исследовательской версии МКБ-10 это общие критерии G1–G3.

Коды МКБ-10

Педофилию диагностируют, только если человеку не меньше 16 лет и он минимум на 5 лет старше ребёнка, который является объектом влечения. Обычно это ребёнок препубертатного возраста. В пубертатном возрасте ставить этот диагноз нужно с осторожностью.

Что меняет МКБ-11

В МКБ-11 парафилии выделены в отдельную рубрику «парафильные расстройства». Главное изменение — на первый план вышел критерий согласия:

• Фетишизм и фетишистский трансвестизм упразднены. Они не затрагивают других людей без их согласия.
• Шесть месяцев больше не обязательны. Длительность существования паттерна оценивает клиницист, поэтому диагноз можно поставить раньше.
• Фроттеризм получил отдельный код (6D34).
• Появилась рубрика 6D36. Она нужна для парафилий без вовлечения других людей или по обоюдному согласию, если они связаны со значительным риском травмы или смерти.
• Диагноза «множественные РСП» больше нет. Вместо него ставятся несколько коморбидных диагнозов.

Насколько это распространено

КР приводит данные крупных популяционных исследований. Это не частота установленного диагноза, а доля людей с выраженными аномальными побуждениями, которые хотели бы их реализовать. Оценки взяты по нижней границе.

Авторы КР просят относиться к этим цифрам осторожно: критерии в исследованиях часто не совпадают с диагностическими. Но порядок величин показателен. Аномальное сексуальное влечение встречается гораздо чаще, чем принято думать.

Откуда берутся РСП

Единого объяснения нет, теоретических концепций существуют десятки. Основные данные КР:

• Генетика объясняет не больше 14,6% дисперсии.
• Нейровизуализация находит изменения в лобных и височных областях. Они скорее связаны с контролем поведения, чем с самим влечением.
• Повышенного базового тестостерона у пациентов с РСП не обнаружено. Антиандрогены работают за счёт общего снижения сексуального возбуждения.
• Психологические факторы: ранняя виктимизация, эмоциональная конгруэнтность с детьми, трудности социальной адаптации, когнитивные искажения, нарушения саморегуляции. Опыт пережитого сексуального насилия повышает риск, но педофилия потом развивается лишь у малой части пострадавших детей.

Клиническая картина: три варианта и пять измерений

Психопатологические варианты

Кроме варианта, важно отношение к влечению. При эгодистоническом отношении есть критика, и пациент может бороться с влечением. При эгосинтоническом личность слита с влечением, и критики к нему нет. От этого отношения зависит степень тяжести, а значит, и схема лечения.

Пять измерений для диагноза

Чтобы отличить норму от патологии, КР советует оценить пять измерений:

1. Возбуждение. Редкие эпизоды в широком сексуальном репертуаре или жёсткая фиксация на одном паттерне.
2. Активность. Только фантазии или регулярное планирование и реализация.
3. Согласие. Ролевая игра по согласию или потребность в полном контроле над партнёром.
4. Дистресс. Человек тяготится влечением или считает его нормой.
5. Вред. Осторожность по отношению к партнёру или удовольствие именно от причинения вреда.

Коморбидность и дифференциальная диагностика

У пациентов с РСП часто встречаются расстройства личности, аффективные расстройства, зависимость от психоактивных веществ, шизофрения и деменция. Шизофрения и органические расстройства утяжеляют течение: влечение возникает чаще, присоединяются новые формы парафилий.

Аномальное сексуальное поведение не всегда означает РСП. Его может вызывать расторможенность при органическом расстройстве, негативная симптоматика при шизофрении, деменция или интоксикация. В пользу РСП говорят стойкие, давно существующие парафильные фантазии или поведение.

Диагностика

Алгоритм (Приложение Б1)

Что обязательно

• Сбор жалоб и анамнеза проводят всем пациентам, и объективного, и субъективного (УУР C). КР подробно описывает, что выяснять. Это наследственность, воспитание и субъективный образ родителей, психосексуальное развитие до пубертата и в пубертате, содержание ранних фантазий, мастурбаторная активность, история отношений и сексуальные дисфункции. Важная деталь: люди с РСП вступают в брак не реже остальных, часто в надежде «избавиться» от влечения.
• Психопатологическое обследование тоже проводят всем. Оно заканчивается психопатологической квалификацией: обсессивный, компульсивный или импульсивный вариант. Если пациент лечился, оценивают эффективность лечения.

Как вести интервью

Беседу ведут в доверительной атмосфере, без спешки и с нейтральной, безоценочной позиции: без комментариев и назиданий. Особенно это важно при недобровольном освидетельствовании, когда пациент может скрывать сведения. Тогда полезно задавать вопрос об одном и том же факте дважды, прямо и косвенно, с перерывом, когда пациент уже забыл подробности первого ответа.

Дополнительные методы — только при неясной картине

Если психопатологическое обследование дало ясный и обоснованный диагноз, дополнительные исследования не нужны. Если картина неясна, ставить или отвергать диагноз без них нельзя.

1. Патопсихологическое исследование психосексуальной сферы (УУР C, УДД 4). Проводят все три методики и интерпретируют их вместе:

• «Маскулинность и фемининность» — модификация BSRI. Пациент оценивает по 4-балльной шкале набор качеств (7 маскулинных, 7 фемининных, остальные нейтральные) для 8 образов: «я», «мужчина», «женщина», «я идеальный», «партнёр» и других. Для каждого образа считают координаты в пространстве маскулинности и фемининности: $X = \sum_{j=1}^{7} m_j,\quad Y = \sum_{j=1}^{7} f_j,\quad m_j, f_j \in \{1, 2, 3, 4\}\ \Rightarrow\ X, Y \in [7;\ 28]$ Интерпретируют не сами числа, а то, как образы расположены относительно друг друга.
• «Цветовой тест отношений» по А.М. Эткинду. Интерпретируют не цвет, а совпадения: если разные понятия получили один цвет, значит, для пациента они связаны по смыслу. Например, «ребёнок» и «сексуальное желание».
• «Кодирование» — модификация «Проективного перечня» З. Старовича. Пациент сравнивает образы «я», «мужчина», «женщина» и «ребёнок» с деревом, животным, предметом и так далее.

У методик есть ограничения. Они позволяют оценить вероятность только педофилии и садизма. Профили разработаны на мужчинах, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу, поэтому на других группах результаты нужно интерпретировать с осторожностью.

2. Оценка когнитивных искажений при подозрении на педофилию и для оценки общественной опасности (УУР C, УДД 4). Используют одну или две методики:

• ШКИД (Шкала когнитивных искажений дихотомическая, Л.Ю. Демидова) — 23 пары противоположных утверждений: $S = \sum_{i=1}^{23} b_i,\quad b_i = 4 + r_i,\ r_i \in \{-3, \dots, 3\}\ \Rightarrow\ 23 \le S \le 161$ Здесь $r_i > 0$ означает, что пациент склоняется к левому утверждению пары.
• Русскоязычная Molest scale (K. Bumby) — 38 утверждений с 4-балльной шкалой согласия: $S = \sum_{i=1}^{38} b_i,\quad b_i \in \{1, 2, 3, 4\}\ \Rightarrow\ 38 \le S \le 152$

Пороговых значений КР не даёт. Результат сопоставляют с распределением баллов в группах из валидационных исследований.

Что не используется

• Физикальное обследование и лабораторные анализы для диагностики РСП не применяются. Анализы нужны только для безопасности фармакотерапии.
• Пенильная плетизмография, оценка времени просмотра эротических стимулов и полиграф популярны за рубежом, но в России широко не применяются. Алгоритмы их проведения и обработки не описаны прозрачно, поэтому валидность под вопросом.

Лечение

Цели лечения

• снизить аномальный сексуальный интерес и контролировать фантазии и поведение;
• развить нормативный сексуальный интерес и модели поведения;
• улучшить социальные навыки и совладание со стрессом;
• снизить риск сексуальных преступлений и помочь пациенту жить в обществе.

Честная оговорка из КР: изоляция и медикаменты не меняют парафильный интерес. Они только затрудняют его реализацию или помогают лучше её контролировать.

Четыре степени тяжести

Алгоритм терапии (Приложение Б2)

Если лечение на своей ступени помогает, его продолжают до достижения цели. Если нет, переходят на следующую ступень.

Психотерапия нужна всем

КПТ рекомендована всем пациентам с РСП (УУР B, УДД 2). Её эффективность подтверждена на коротких сроках наблюдения, но в отдалённом периоде риск рецидива снова растёт. Поэтому курс долгий: от 2 лет при лёгкой степени и от 5 лет при более тяжёлых.

Методически в КР три опоры:

• Принцип «риск — потребность — восприимчивость» (RNR). Интенсивность терапии соответствует уровню риска, мишени терапии — динамическим факторам риска, методы учитывают возможности пациента.
• Модель предотвращения рецидива (relapse prevention) пришла из работы с зависимостями. Пациента учат распознавать ситуации риска, избегать их и справляться с теми, которых избежать не удалось. Её критикуют за то, что она учит избегать проблему, а не решать её.
• Модель хорошей жизни (good lives model). Противоправное поведение рассматривается как неудачный способ удовлетворить базовые человеческие потребности: в близости, признании, автономии. Терапия учит достигать того же просоциальным путём.

Поведенческие техники, например оргазмическое переобусловливание или аверсивная терапия, без когнитивной работы неэффективны. К тому же смена сексуального интереса ещё не означает просоциального поведения: пациенту нужны навыки отношений по согласию.

Фармакотерапия: общие правила

• Только вместе с психотерапией. Одна психотерапия или одна фармакотерапия работает хуже, чем их сочетание.
• Срок — не меньше 3 лет, дальше по клиническому эффекту.
• Все препараты назначаются вне инструкции и помечены «#»: РСП обычно нет среди показаний. Для назначения нужно решение врачебной комиссии, а информированное согласие обязательно, если назначают антиандрогены или аналоги ГнРГ.
• В условиях изоляции нужна осторожность. Если пациент в заключении или долго лечится в стационаре по другому поводу и риск правонарушения исключён, препараты назначают только при выраженном субъективном дистрессе. У них много побочных эффектов, а подавленное влечение мешает отслеживать главный диагностический и прогностический маркер.
• Препараты с доказанной неэффективностью. Противоэпилептические препараты, литий и антипсихотики при изолированном РСП не рекомендованы: доказательств эффективности нет, побочных эффектов много.

Препараты и дозы

Пароксетин не рекомендован: он чаще вызывает эректильную дисфункцию, а это подрывает приверженность лечению.

СИОЗС назначают и для другой задачи: они купируют депрессивные симптомы, которые появляются в первые месяцы лечения антиандрогенами. Кроме того, в подростковом возрасте, когда РСП ограничивается фантазиями, СИОЗС могут помочь предотвратить переход к поведению.

Сроки эффекта и продолжительность лечения

После отмены антиандрогенов и аналогов ГнРГ рецидив наступает в 60–90% случаев. Поэтому части пациентов препараты нужны пожизненно. Если фантазии или поведение вернулись, лечение возобновляют.

Безопасность: пять правил

1. Ципротерон в начале лечения аналогом ГнРГ. В первые недели аналоги ГнРГ могут временно усилить влечение, поэтому одновременно назначают ципротерон (УУР C).
2. Аналоги ГнРГ нельзя отменять резко. Чтобы снизить риск рецидива при восстановлении тестостерона, используют ципротерон.
3. Тромбоэмболия или нарушение функции печени — повод заменить ципротерон или МПА на аналог ГнРГ.
4. При тяжёлом остеопорозе назначают препараты кальция, витамин D и его аналоги и/или бисфосфонаты.
5. Антиандрогены могут усилить психотическую симптоматику. Это нужно учитывать при коморбидных психозах.

Хирургическая кастрация

В некоторых странах при РСП применяют орхиэктомию. В России хирургические методы с необратимыми последствиями запрещены при принудительном лечении (п. 5 ст. 11 Закона № 3185-1). Случаев орхиэктомии для лечения РСП в России не задокументировано.

Мониторинг при антиандрогенах и аналогах ГнРГ

Все исследования проводят до начала терапии, а дальше по графику:

График на первый год

Реабилитация: интеграция вместо изоляции

КР опирается на данные, которые обычно не попадают в новостные заголовки:

• Жёсткие ограничения усиливают социальную изоляцию и могут повышать риск повторных реализаций. Имеются в виду запреты на место жительства и работу, публичное оповещение о местонахождении.
• Лечение в сообществе эффективнее, чем в тюрьме. Благоприятный терапевтический климат улучшает динамические факторы риска.

Поэтому всем пациентам рекомендованы группы социальной поддержки, а при наличии партнёра — семейная терапия (УУР C, УДД 2).

Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика — это помощь тем, кто обратился сам. Люди с РСП могут получать психиатрическую помощь на общих основаниях (Приказ № 668н). Профилактический приём психиатра рекомендован всем с аномальными сексуальными побуждениями (УУР C).

Вторичная профилактика при выраженной и тяжёлой степени — это долгосрочная психотерапия, индивидуальная или групповая, и периодические приёмы психиатра.

Что делают на диспансерном наблюдении

Исследования назначает психиатр по необходимости. Ориентиры по частоте:

• психопатологическое обследование, в том числе с психометрическими методиками, — не реже 1 раза в год;
• патопсихологическое исследование психосексуальной сферы — не реже 1 раза в год;
• гормоны (тестостерон, ФСГ, ЛГ), если пациент получает антиандрогены или аналоги ГнРГ, — не реже 1 раза в 6 месяцев;
• плюс лабораторная безопасность по графику из раздела 2.3.

Нормативная база

• Приказ Минздрава № 453н от 30.06.2022 — порядок диспансерного наблюдения.
• Приказ Минздрава и МВД № 56н/39 от 06.02.2025 — взаимодействие медицинских организаций и полиции при наблюдении за лицами, склонными к общественно опасным действиям.
• Приказ Минюста и Минздрава № 142/355н от 17.06.2025 — контроль принудительных мер медицинского характера. Он касается лиц с педофилией, не исключающей вменяемости, которые совершили в возрасте старше 18 лет преступление против половой неприкосновенности ребёнка младше 14 лет (ч. 2.1 ст. 102 УК РФ).

Нюанс, который легко упустить. Если пациент пришёл сам и критически оценивает своё состояние, диспансерное наблюдение может привлечь к нему усиленное внимание полиции. КР прямо предупреждает: это истощает ресурсы, которые могли бы поддерживать приверженность лечению и снижать вероятность опасного поведения. Человек, который добровольно обратился за помощью, — ценная возможность для профилактики, и её легко потерять.

Врачебная тайна: о чём предупредить до первой сессии

По п. 3 ч. 4 ст. 13 Федерального закона № 323-ФЗ сведения, составляющие врачебную тайну, можно передать без согласия пациента. Это допускается по запросу органов дознания и следствия, суда, прокуратуры, а также уголовно-исполнительной системы, если она контролирует принудительные меры по ч. 2.1 ст. 102 УК РФ.

КР делает из этого практический вывод: до начала терапии врач обязан обсудить с пациентом, что сообщённые сведения могут быть раскрыты, если в них есть состав преступления.

Принудительное лечение не исключает сотрудничества с пациентом: у многих критика к влечению сохранена. Самая сложная группа — пациенты с эгосинтоническим отношением. С ними в России можно работать через правовую мотивацию: уклонение от принудительного лечения может вернуть человека в места лишения свободы. Цель терапии для таких пациентов — социальная адаптация и контроль влечения, а не избавление от него.

Госпитализация: медицина отдельно, изоляция отдельно

Это положение КР обсуждают больше всего:

• Изолированное РСП не является показанием к круглосуточному стационару. Непсихотические нарушения поведения можно полностью лечить амбулаторно.
• Изоляция не медицинское показание и не входит в задачи психиатрического стационара.
• Основанием для госпитализации может быть только коморбидное психическое расстройство. По отношению к большинству из них РСП вторично.
• Выписка возможна, когда коморбидное расстройство, из-за которого пациента госпитализировали, достигло ремиссии или компенсации. Само РСП без острых проявлений не повод оставлять пациента в стационаре.

Факторы риска реализации фантазий

Эти факторы одновременно мишени профилактики и терапии. Таблица объединяет раздел 7 КР и динамические факторы риска из приложения А3.4:

Что КР советует сказать пациенту

Приложение В написано для пациентов, и его тезисы стоит пересказать на приёме:

• Аномальное влечение встречается гораздо чаще, чем принято думать.
• Влечение не равно преступлению. Но при парафилиях, в которые вовлечены другие люди, риск повышен.
• Раннее обращение к врачу — главная мера профилактики и шанс на благоприятное течение.
• Научных данных о неизлечимости РСП нет.
• Лечение — это всегда психотерапия. Лекарства нужны во многих случаях, но не во всех.

Чек-лист критериев качества

Кому что пригодится

Вопросы и ответы

КР распространяется на детей и подростков?

Нет. Возрастная категория документа — взрослые. При этом КР допускает назначение СИОЗС в подростковом возрасте, когда РСП ограничивается фантазиями: это может помочь предотвратить переход к поведению.

Как выбрать между СИОЗС, антиандрогенами и аналогами ГнРГ?

По степени тяжести, а не по форме парафилии:

• при умеренной степени — СИОЗС;
• при выраженной — ципротерон или медроксипрогестерон;
• при тяжёлой (агрессивно-садистические проявления, эгосинтоническое отношение или импульсивная реализация) — трипторелин или лейпрорелин, в первые недели вместе с ципротероном.

КПТ проводится на всех степенях.

Какие дозы указаны в КР?

• Флуоксетин: 40–60 мг/сут.
• Сертралин: 50–200 мг/сут.
• Ципротерон: 50–200 мг/сут внутрь или 200–400 мг в/м еженедельно, затем каждые 2–4 недели.
• Медроксипрогестерон: 50–400 мг/сут внутрь или 400 мг в/м еженедельно, затем ежемесячно.
• Трипторелин и лейпрорелин: 3,75 мг в/м раз в месяц.

Все назначения вне инструкции, поэтому нужны решение врачебной комиссии и информированное согласие.

Когда ждать эффекта?

От антиандрогенов — через 3–12 недель, от аналогов ГнРГ — через 1–3 месяца.

Сколько длится лечение?

• Фармакотерапия: не меньше 3 лет. Минимальный курс ципротерона и медроксипрогестерона — 2 года, аналогов ГнРГ — 3 года.
• КПТ: от 2 лет при лёгкой степени, от 5 лет при более тяжёлых.

После отмены препаратов рецидив наступает в 60–90% случаев, поэтому части пациентов лечение нужно пожизненно.

Какие препараты не рекомендованы?

• Пароксетин: чаще вызывает эректильную дисфункцию.
• Противоэпилептические препараты, литий и антипсихотики: при изолированном РСП без соответствующей коморбидности.

Нужно ли госпитализировать пациента с РСП?

Само РСП не является показанием. Госпитализация возможна только по поводу коморбидного психического расстройства.

Ставить ли на диспансерное наблюдение каждого, кто обратился?

Нет. Наблюдение рассматривают, если пациента беспокоят мысли о насильственных или недобровольных контактах, и решение принимают с учётом общественной опасности. Группа Д-5 назначается при принудительном амбулаторном лечении по решению суда. Если пациент пришёл сам и критичен к своему состоянию, КР советует учитывать, что наблюдение может отпугнуть его от лечения.

Может ли врач сохранить всё рассказанное пациентом в тайне?

Не всегда. По ст. 13 Закона № 323-ФЗ сведения можно раскрыть без согласия пациента по запросу следствия, суда, прокуратуры или уголовно-исполнительной системы. Врач обязан предупредить об этом до начала терапии.

Итог

КР 1072_1 — документ о границах. Лечение она выстраивает по ступеням тяжести, а не по названию парафилии, и прямо говорит, что без психотерапии оно не работает. Медицинские показания к госпитализации она отделяет от правовых задач изоляции. А ещё она ищет баланс между контролем общественной опасности и тем, что для профилактики важнее всего: чтобы человек с аномальным влечением пришёл к врачу сам и продолжал лечиться.

Источник: Клиническая рекомендация «Расстройства сексуального предпочтения», ID 1072_1. Разработчик — Российское общество психиатров, одобрено Научно-практическим советом Минздрава России, размещено 16.09.2026. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/1072_1