Ревматоидный артрит (РА) — одно из наиболее распространённых хронических аутоиммунных заболеваний суставов, поражающее около 1% населения. Иммунная система начинает атаковать собственные ткани суставов, что вызывает стойкое воспаление, боль и постепенное разрушение хряща и кости. Без своевременного лечения болезнь ведёт к нарастающей инвалидизации. Статья предназначена для пациентов, их родственников и медицинских специалистов, желающих получить структурированную информацию о современных подходах к ведению РА на основе Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации (КР МЗ РФ № 250).

Важно. Материал носит исключительно информационный характер и не заменяет очную консультацию врача-ревматолога. Диагноз и схему лечения устанавливает только специалист.

Что такое ревматоидный артрит

РА — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу симметричного эрозивного артрита. Помимо суставов, болезнь может затрагивать внутренние органы — лёгкие, сердце, почки, глаза — что делает её по-настоящему системной патологией.

Классификация заболевания

Согласно КР МЗ РФ № 250, ревматоидный артрит классифицируется по нескольким параметрам:

  • Серологический статус: серопозитивный (РФ+ и/или АЦЦП+) и серонегативный РА. Отдельно выделяют синдром Фелти и болезнь Стилла взрослых.
  • Стадия болезни:
    • Очень ранняя — длительность менее 6 месяцев;
    • Ранняя — от 6 месяцев до 1 года;
    • Развёрнутая — более 1 года;
    • Поздняя — более 2 лет с выраженной деструкцией суставов.
  • Степень активности (определяется по индексу DAS28):
    • Ремиссия (0): DAS28 < 2,6;
    • Низкая активность (I): DAS28 2,6–3,2;
    • Умеренная активность (II): DAS28 3,2–5,1;
    • Высокая активность (III): DAS28 > 5,1.
  • Наличие эрозий: эрозивный и неэрозивный вариант (рентгенологические стадии I–IV по Штейнброкеру).
  • Функциональный класс (ФК I–IV): отражает степень ограничения повседневной активности.

Симптомы ревматоидного артрита

Клиническая картина РА разнообразна, однако типичную форму характеризуют следующие признаки:

  • Утренняя скованность продолжительностью ≥ 30–60 минут — один из ключевых маркёров активного воспаления;
  • Симметричное поражение мелких суставов — прежде всего пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и лучезапястных суставов;
  • Припухлость, боль, локальное повышение температуры в поражённых суставах;
  • Постепенная деформация суставов при длительном течении без лечения;
  • Внесуставные проявления: ревматоидные узелки, плеврит, перикардит, поражение глаз, нейропатия.

Дебют заболевания может быть разным: симметричный полиартрит, острый олиго- или моноартрит, «палиндромный ревматизм» (эпизодические атаки с полным стиханием между ними).

Диагностика ревматоидного артрита

Лабораторные исследования

Согласно КР МЗ РФ, всем пациентам с подозрением на РА рекомендуется:

  • АЦЦП (анти-CCP) и РФ (IgM) — входят в классификационные критерии ACR/EULAR 2010;
  • АНФ (HEp-2) — для дифференциальной диагностики;
  • С-реактивный белок (СРБ) — более информативен, чем СОЭ, для оценки степени воспаления;
  • Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • Исследование на гепатиты B и C, ВИЧ, туберкулёз — обязательно перед назначением иммуносупрессивной терапии.

При неясном диагнозе проводится анализ синовиальной жидкости: при РА характерен воспалительный цитоз до 75×10⁹/л, преобладание нейтрофилов (до 85%) и снижение вязкости.

Инструментальные исследования

  • Рентгенография кистей и стоп — выполняется исходно, затем каждые 12 месяцев для отслеживания прогрессирования деструкции (остеопороз → сужение суставной щели → эрозии → анкилоз);
  • МРТ суставов кистей — наиболее чувствительный метод для раннего выявления синовита и костных эрозий в дебюте заболевания;
  • УЗИ суставов — применяется для динамического мониторинга воспалительной активности.

Лечение ревматоидного артрита

Цели терапии и стратегия «Лечение до цели»

Основная цель лечения РА — достижение ремиссии (DAS28 < 2,6) или, как альтернатива, низкой активности болезни. Для этого применяется стратегия Treat to target («лечение до цели»): активность болезни оценивается каждые 1–3 месяца, а схема терапии корректируется при отсутствии значимого эффекта в течение 3–6 месяцев.

Базисная противовоспалительная терапия (БПВП)

Метотрексат (МТ) является золотым стандартом первой линии терапии РА:

  • Начальная доза — 10–15 мг в неделю, постепенное увеличение до 25 мг в неделю;
  • При плохой переносимости пероральной формы или высокой активности болезни (DAS28 > 5,1) — переход на подкожную форму МТ;
  • Обязательный приём фолиевой кислоты ≥ 5 мг в неделю для снижения токсичности;
  • Противопоказан при беременности и тяжёлой патологии печени и почек.

Альтернативные и дополнительные сБПВП: лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин — применяются при непереносимости или недостаточной эффективности МТ, а также в комбинациях.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и таргетные синтетические БПВП (тсБПВП)

ГИБП и тсБПВП (ингибиторы Янус-киназ) назначаются:

  • При недостаточной эффективности или непереносимости метотрексата;
  • При высокой активности заболевания с неблагоприятными прогностическими факторами;
  • Инициация терапии, как правило, проводится в условиях стационара или дневного стационара.

Глюкокортикоиды (ГК) и НПВП

  • ГК назначаются только ревматологом, исключительно в сочетании с БПВП («мостовая терапия»), сроком от 3 до 4 месяцев с последующей отменой или снижением до поддерживающей дозы ≤ 5 мг/сут;
  • При приёме ГК более 3 месяцев в дозе > 5 мг/сут — обязательна профилактика глюкокортикоид-индуцированного остеопороза;
  • НПВП используются для симптоматического контроля боли и скованности, но не влияют на прогрессирование болезни.

Хирургическое лечение

Оператвное вмешательство (синовэктомия, эндопротезирование суставов) показано при стойкой боли и выраженном нарушении функции сустава, не поддающихся консервативному лечению.

Показания к госпитализации

Госпитализация в специализированное ревматологическое отделение рекомендована при:

  • Первичной диагностике и проведении дифференциальной диагностики;
  • Высокой степени активности РА (с внесуставными проявлениями или без);
  • Подборе и коррекции доз БПВП;
  • Решении вопроса о назначении ГИБП/тсБПВП и инициации данной терапии;
  • Развитии серьёзных осложнений или нежелательных реакций на проводимое лечение.

Дневной стационар используется для инициации биологической терапии, курсового лечения и внутрисуставных инъекций.

Наблюдение и мониторинг

  • До достижения цели лечения — посещение ревматолога каждые 1–3 месяца;
  • После достижения ремиссии/низкой активности — каждые 6 месяцев;
  • Пациенты на ГИБП/тсБПВП — консультация ревматолога не реже 1 раза в 6 месяцев;
  • Каждое посещение включает расчёт индекса DAS28, оценку лабораторных показателей (СОЭ, СРБ), контроль нежелательных реакций.

Вопросы и ответы

Чем ревматоидный артрит отличается от обычного артрита?

Понятие «артрит» — собирательное и означает воспаление сустава любой природы (инфекционной, травматической, возрастной). Ревматоидный артрит — конкретное аутоиммунное заболевание, при котором собственная иммунная система разрушает ткань суставов. Для него характерны симметричность поражения, утренняя скованность и специфические лабораторные маркёры (РФ, АЦЦП).

Можно ли полностью вылечить ревматоидный артрит?

На сегодняшний день полного излечения добиться невозможно, однако современная терапия позволяет достичь стойкой ремиссии — состояния, при котором воспаление подавлено, прогрессирование деструкции остановлено, а качество жизни приближается к норме. Ранее начало лечения существенно улучшает долгосрочный прогноз.

Что такое DAS28 и зачем его считают?

DAS28 — валидированный составной индекс активности ревматоидного артрита, который включает число болезненных и припухших суставов из 28, уровень СОЭ или СРБ и общую оценку состояния здоровья пациентом. Значение DAS28 < 2,6 соответствует ремиссии. Индекс используется для объективной оценки ответа на терапию и своевременной коррекции лечения.

Опасен ли метотрексат для пациентов с РА?

Метотрексат в дозах, применяемых при РА (10–25 мг в неделю), при правильном назначении и мониторинге хорошо переносится большинством пациентов. Обязательный приём фолиевой кислоты снижает риск побочных эффектов. Регулярные анализы крови и печёночных ферментов позволяют своевременно выявить нежелательные реакции. Решение о назначении принимает врач с учётом всех противопоказаний.

Нужна ли особая диета при ревматоидном артрите?

Специфической диеты с доказанной способностью влиять на течение болезни не существует. Тем не менее рекомендуется придерживаться принципов сбалансированного питания — средиземноморский тип рациона ассоциирован со снижением уровня системного воспаления. При приёме глюкокортикоидов важно ограничить потребление соли и сахара, обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D.

Когда необходима госпитализация при ревматоидном артрите?

Госпитализация требуется при первичной постановке диагноза, высокой активности болезни, начале биологической терапии, развитии серьёзных осложнений или тяжёлых нежелательных реакций на лечение. В плановом порядке многие процедуры выполняются в условиях дневного стационара.

Заключение

Ревматоидный артрит — серьёзное хроническое заболевание, требующее ранней диагностики и непрерывного наблюдения у ревматолога. Стратегия «лечение до цели», применяемая в современной ревматологии, позволяет достигать ремиссии у значительной части пациентов и предотвращать разрушение суставов. Если вас беспокоят симметричная боль в суставах, утренняя скованность или припухлость, — обратитесь к специалисту как можно раньше: чем раньше начато лечение, тем лучше долгосрочный прогноз.