Сахарный диабет 1 типа у взрослых: обновлённые клинические рекомендации 286_3 и алгоритмы диагностики и лечения

Что изменилось и о чём этот материал

Обновлённые клинические рекомендации Минздрава России «Сахарный диабет 1 типа у взрослых» (код 286_3, версия 2, дата публикации 02.03.2026) закрепляют современный подход к диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа (СД1) у пациентов старше 18 лет. В статье разобраны актуальные диагностические критерии, алгоритм дифференциальной диагностики с СД2, схемы инсулинотерапии, целевые показатели гликемического контроля, правила использования непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ), а также подходы к купированию острых осложнений — гипогликемии и диабетического кетоацидоза (ДКА).

Материал предназначен для врачей-эндокринологов, терапевтов и врачей общей практики, которые ведут пациентов с СД1, а также может быть полезен для структурирования обучающих материалов для пациентов. Статья носит информационный характер и не заменяет полный текст клинических рекомендаций и индивидуальное клиническое решение врача.

Диагностика сахарного диабета 1 типа у взрослых

Клиническая картина

У взрослых дебют СД1 может произойти в любом возрасте. Типичные симптомы:

• выраженная гипергликемия;
• жажда (полидипсия) и полиурия;
• быстрое снижение массы тела;
• снижение остроты зрения;
• склонность к кетоацидозу.

Особенность: у пациентов старше 40 лет клиническая картина может разворачиваться постепенно, с медленным прогрессированием — это требует более тщательной дифференциальной диагностики с СД2 типа и LADA (латентный аутоиммунный диабет взрослых).

Лабораторные критерии

Базовая лабораторная диагностика включает:

• гликированный гемоглобин (HbA1c);
• глюкозу крови натощак и/или через 2 часа после еды;
• глюкозу и кетоновые тела в моче и/или крови.

Для дифференциальной диагностики с СД2 типа при неясной клинической картине используются:

• C-пептид натощак и/или на фоне стимуляции;
• концентрация проинсулина;
• титры аутоантител: к глутаматдекарбоксилазе (anti-GAD), к островковым клеткам (ICA), к инсулину (IAA), к тирозинфосфатазе (IA-2).

При аутоиммунном СД1 характерно снижение уровня C-пептида (гипоинсулинемия) в сочетании с высоким титром антител.

Алгоритм диагностики

Алгоритм лечения: инсулинотерапия

Базис-болюсная схема (МДИ)

Основа терапии СД1 у взрослых — интенсифицированная инсулинотерапия по принципу многократных инъекций (МДИ) или помповая терапия:

• базальный инсулин — аналог длительного действия (детемир, гларгин U100/U300, деглудек) или НПХ-инсулин, составляет примерно 50% суточной дозы;
• болюсный (прандиальный) инсулин — ультракороткие аналоги (аспарт, лизпро, глулизин) или человеческий короткий инсулин перед каждым приёмом пищи, доза рассчитывается по хлебным единицам/углеводам и текущей гликемии.

Помповая инсулинотерапия (CSII)

Непрерывная подкожная инфузия ультракороткого аналога инсулина показана при:

• неудовлетворительном контроле HbA1c на фоне МДИ;
• частых тяжёлых или ночных гипогликемиях;
• выраженном феномене «утренней зари».

Целевые показатели контроля

Целевые значения индивидуализируются с учётом возраста, стажа заболевания, риска гипогликемий и сопутствующей патологии:

• HbA1c — как правило $\lt 7{,}0\%$; у молодых пациентов без тяжёлых осложнений и без риска гипогликемий возможен более жёсткий целевой уровень $\lt 6{,}5\%$; у пожилых пациентов с коморбидностью и риском гипогликемий допустим целевой уровень до $8{,}0\%$;
• глюкоза натощак/перед едой — $4{,}0\text{–}7{,}0\ \text{ммоль/л}$;
• постпрандиальная глюкоза — $5{,}0\text{–}10{,}0\ \text{ммоль/л}$;
• время в целевом диапазоне (TIR, $3{,}9\text{–}10{,}0\ \text{ммоль/л}$) — $\gt 70\%$;
• артериальное давление — $\leq 130/80\ \text{мм рт. ст.}$ для профилактики сосудистых осложнений.

Непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ)

Системы непрерывного мониторирования глюкозы рекомендованы при любом варианте инсулинотерапии (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 1):

• FGM (флеш-мониторинг) — сканирование сенсора раз в 15 минут, срок работы датчика до 14 дней;
• CGM (реалтайм-мониторинг) — автоматическая передача данных каждые 1–5 минут, срок работы датчика от 7 до 180 дней.

При отсутствии НМГ измерение гликемии глюкометром рекомендуется минимум перед каждым приёмом пищи, на ночь, до и после физической нагрузки, при подозрении на гипогликемию, а также перед вождением автомобиля и выполнением потенциально опасных задач.

Купирование гипогликемии

Гипогликемией у пациентов с СД считается уровень глюкозы $< 3{,}9\ \text{ммоль/л}$.

• Лёгкая гипогликемия (пациент в сознании, может помочь себе сам): приём 15–20 г быстрых углеводов (глюкоза, сахар, сладкий напиток), повторный контроль гликемии через 15 минут — при сохранении гипогликемии приём углеводов повторяют («правило 15/15»).
• Тяжёлая гипогликемия (нарушение сознания, требуется помощь окружающих): глюкагон подкожно или внутримышечно 1 мг взрослым; при отсутствии эффекта и наличии венозного доступа — внутривенно 40% раствор глюкозы 20–80 мл. После восстановления сознания — приём углеводов внутрь для профилактики рецидива.
• Пациентам с частыми тяжёлыми гипогликемиями рекомендуется иметь дома набор глюкагона и обучить близких правилам его применения.

Диабетический кетоацидоз: когда подозревать и куда направлять

Признаки, требующие исключения ДКА и экстренной оценки состояния:

• выраженная гипергликемия в сочетании с обезвоживанием;
• дыхание Куссмауля (глубокое частое дыхание);
• абдоминальный синдром (боли в животе, тошнота, рвота);
• быстрое снижение массы тела, запах ацетона.

При подозрении на ДКА пациент подлежит экстренной госпитализации для проведения регидратации, внутривенной инсулинотерапии и коррекции электролитных нарушений под контролем лабораторных показателей. Детальный протокол расчёта скорости инфузии, дозирования инсулина и коррекции калия — предмет отдельного раздела клинических рекомендаций и должен применяться в условиях стационара с возможностью лабораторного и кардиомониторного контроля; в рамках данной статьи мы не приводим конкретные дозировки, чтобы не искажать протокол — при подозрении на ДКА необходимо руководствоваться полным текстом действующей клинической рекомендации.

Скрининг хронических осложнений и диспансерное наблюдение

При выявлении альбуминурии в рамках нефропротекции рекомендуется применение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) в максимально переносимых дозах. Вопрос применения ингибиторов SGLT2 у пациентов с СД1 рассматривается только при стабильном эугликемическом контроле и достижении целевого HbA1c, по согласованию с эндокринологом — из-за риска эугликемического кетоацидоза.

Вопросы и ответы

Как отличить СД1 от СД2 у взрослого пациента с впервые выявленной гипергликемией?

Ориентируются на клиническую картину (быстрое похудание, склонность к кетозу/кетоацидозу, молодой возраст) и, при неясности, на лабораторные маркёры: низкий уровень C-пептида в сочетании с положительными аутоантителами (anti-GAD, ICA, IAA, IA-2) говорит в пользу СД1/LADA.

Какой целевой уровень HbA1c рекомендован взрослым с СД1?

Для большинства взрослых — менее $7{,}0\%$. Индивидуально: у молодых без риска гипогликемий и осложнений может быть менее $6{,}5\%$, у пожилых пациентов с коморбидной патологией и риском гипогликемий — до $8{,}0\%$.

Нужен ли непрерывный мониторинг глюкозы всем пациентам с СД1?

Согласно рекомендациям, НМГ (FGM или CGM) рекомендован при любом варианте инсулинотерапии как метод, повышающий точность контроля и снижающий риск гипогликемий, с высоким уровнем убедительности доказательств.

Что делать при тяжёлой гипогликемии, если пациент без сознания?

Введение глюкагона 1 мг подкожно или внутримышечно; при доступе к вене и отсутствии эффекта — внутривенное введение 40% глюкозы. После восстановления сознания — приём углеводов внутрь.

Когда начинать скрининг диабетической ретинопатии у взрослых с СД1?

Ежегодный осмотр глазного дна рекомендован начиная с 5-летнего стажа заболевания, далее — по показаниям офтальмолога чаще при выявлении изменений.

Кому показана помповая инсулинотерапия?

Пациентам с неудовлетворительным контролем HbA1c на фоне многократных инъекций, частыми тяжёлыми или ночными гипогликемиями, выраженным феноменом «утренней зари».

Заключение

Обновлённые клинические рекомендации по СД1 у взрослых (286_3) систематизируют подход к диагностике (клиника + лабораторные маркёры, включая C-пептид и аутоантитела при дифференциальной диагностике с СД2), выбору схемы инсулинотерапии (МДИ или помпа), использованию НМГ, целевым показателям гликемического контроля и алгоритмам купирования острых осложнений. Данная статья отражает ключевые положения рекомендаций в сжатом виде и не заменяет полный текст документа — для принятия клинических решений, особенно при неотложных состояниях (ДКА, тяжёлая гипогликемия), необходимо обращаться к актуальной полной версии клинических рекомендаций и учитывать индивидуальные особенности пациента.

Источник: Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых», код 286_3, версия 2, Минздрав России. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/286_3