Что такое варикозное расширение вен таза и вульвы

Варикозное расширение вен таза и вульвы у женщин (синдром тазового венозного полнокровия, pelvic congestion syndrome) — это патологическое расширение и клапанная недостаточность вен яичникового, внутреннего подвздошного венозного сплетения, а также вен промежности и вульвы, сопровождающееся хронической тазовой болью, тяжестью и диспареунией. Заболевание относится к кодам МКБ-10 I86.2 (варикозное расширение вен таза), I86.3 (варикозное расширение вен вульвы) и I87.1 (компрессионный синдром вен). Диагностика и лечение варикозного расширения вен таза и вульвы у женщин в РФ регламентируются клинической рекомендацией Минздрава России №1039_1.

Статья написана для практикующих врачей — гинекологов, сосудистых хирургов, флебологов и врачей ультразвуковой диагностики — и обобщает алгоритмы, изложенные в действующей клинической рекомендации. Материал не заменяет очную консультацию и клиническое решение врача, принимаемое с учётом индивидуальной картины пациентки.

Кому и когда стоит подозревать диагноз

Основание для обследования — сочетание следующих признаков:

тупая, ноющая тазовая боль, усиливающаяся к концу дня, при длительном стоянии или сидении, физической нагрузке;
боль, связанная с менструальным циклом (усиление до/во время менструации);
диспареуния (боль во время или после полового акта);
ощущение тяжести в тазу, промежности, влагалище;
видимые варикозно расширенные вены вульвы, промежности, ягодиц;
продолжительность жалоб более 6 месяцев;
анамнестические факторы риска: многоплодная беременность, роды, длительный приём комбинированных оральных контрацептивов, варикозная болезнь нижних конечностей у пациентки или близких родственников.

Алгоритм диагностики

Диагностика строится по принципу «от простого к сложному»: анамнез и осмотр → неинвазивная ультразвуковая допплерография → при необходимости — статическая/динамическая КТ- или МР-флебография → инвазивные методы перед вмешательством.

1. Жалобы и анамнез

Собираются данные о характере и связи боли с постуральной нагрузкой и менструальным циклом, наличии диспареунии, тяжести в промежности, видимом варикозе вульвы, а также акушерско-гинекологический анамнез (число беременностей и родов, приём КОК) и семейный анамнез варикозной болезни.

2. Физикальное обследование

Осмотр в положении лёжа и стоя: оценка варикозного расширения вен промежности, вульвы, ягодиц и нижних конечностей.
Влагалищное исследование: пальпация по ходу параметральных вен — оценка болезненности, ощущения тяжести.
Обязательный осмотр и пальпация вен нижних конечностей, при подозрении на сочетанное поражение — ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.

3. Лабораторные исследования

Специфических лабораторных маркеров заболевания не существует. Лабораторные тесты назначаются только по клиническим показаниям — для дифференциальной диагностики с воспалительными гинекологическими заболеваниями и другими причинами хронической тазовой боли.

4. Инструментальная диагностика

Трансвагинальная ультразвуковая допплерография (ТВУЗДГ) вен малого таза — метод первой линии при тазовой боли. Диагностически значимым считается диаметр вены ≥5 мм; наличие рефлюкса или реканализации в перерастянутых венах повышает диагностическую ценность исследования.
УЗДГ вен нижних конечностей и промежности — при варикозе вульвы, промежности, ягодиц (для оценки сочетанного поражения).
КТ-флебография / МР-флебография (статическая ультразвуковая семиотика, СУС) — применяется при неинформативности УЗИ, при невозможности его проведения, при подозрении на экстравенозный компрессионный синдром (например, синдром Мея — Тернера, синдром «щелчкового орешка») и для дифференциальной диагностики.
Инвазивная диагностика (внутривенная УЗ-контрастная флебография вен таза, внутривенное контрастирование с лапароскопией) — при неинформативности неинвазивных методов, в том числе перед планируемым вмешательством.

5. Иные исследования

Диагностическая лапароскопия выполняется при неинформативности остальных методов, в том числе на этапе планирования хирургического лечения.

Схема диагностического алгоритма

Loading diagram...

Алгоритм лечения

Лечение варикозного расширения вен таза и вульвы у женщин выстраивается по принципу эскалации: консервативная терапия → малоинвазивные эндоваскулярные и склерозирующие методики → хирургическое лечение при их неэффективности или невозможности выполнения.

Консервативное лечение

Флеботропные препараты — например, микронизированная очищенная флавоноидная фракция (диосмин + гесперидин); применяются как самостоятельная терапия и как дополнение к интервенционному/хирургическому лечению, а также для длительной профилактики рецидива после инвазивных вмешательств.
НПВП — при выраженном болевом синдроме.
Компрессионная терапия — компрессионный трикотаж 2-го класса при варикозе вульвы и промежности.

Малоинвазивное (эндоваскулярное) лечение

Эмболизация яичниковых и/или внутренних подвздошных вен (чаще спиралями, при необходимости в комбинации со склерозантом):

Показания: клинически значимый синдром тазового венозного полнокровия с ретроградным кровотоком по яичниковой/внутренней подвздошной вене (диаметр вены более 5–6 мм, время рефлюкса более 0,5 с) при неэффективности консервативной терапии.
Методика: пункция правой внутренней яремной вены, катетеризация яичниковой вены, установка эмболизирующих спиралей и/или введение склерозанта (этоксисклерол 1–3%).

Склеротерапия (пенная или жидкая, под УЗ-контролем):

Показана при варикозе вульвы/промежности и при мелких рефлюксирующих тазовых венах.
Часто используется как дополнение к эмболизации для окклюзии венозных коллатералей.

Хирургическое лечение

Резекция или лигирование яичниковой вены (лапароскопическим или открытым доступом) — при технической невозможности выполнения эндоваскулярной эмболизации.
Флебэктомия/минифлебэктомия вульварных венозных узлов — при крупных варикозных узлах вульвы, не отвечающих на склеротерапию.
Кроссэктомия — при сочетании тазового варикоза с варикозной болезнью нижних конечностей и рефлюксом по большой подкожной вене.

Схема лечебного алгоритма

Loading diagram...

Наблюдение после лечения и профилактика рецидива

После проведённого лечения (консервативного или инвазивного) рекомендуется мониторинг симптомов через 1, 6 и 12 месяцев с оценкой тяжести тазовой боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, 0–100 мм). Рецидивом считается возврат боли более 30 мм по ВАШ после периода улучшения — это является показанием к повторному обследованию.

При подозрении на рецидив выполняется повторная ультразвуковая диагностика: критериями служат дублирование вен таза и/или вульвы диаметром более 5 мм с рефлюксом и выраженная извитость вен. При необходимости более точной верификации может использоваться КТ-флебография (в том числе ОФЭКТ/SPECT-КТ) или, при недоступности, МР-флебография.

Для длительной профилактики рецидива рекомендуется:

продолжительный курс микронизированной очищенной флавоноидной фракции (диосмин + гесперидин);
регулярная физическая активность;
избегание длительного пребывания в положении стоя или сидя;
при отягощённой наследственности по варикозной болезни — модификация образа жизни и/или профилактический приём флеботропных препаратов.

Ограничения и что важно учитывать врачу

Диагноз варикозного расширения вен таза и вульвы устанавливается на основании комплексной оценки жалоб, анамнеза, физикального осмотра и инструментальных данных; изолированное обнаружение расширенных вен без клинической картины не является достаточным основанием для инвазивного лечения.
Выбор между эмболизацией, склеротерапией и хирургическим лечением определяется локализацией поражения, диаметром и характеристиками рефлюкса, а также техническими возможностями и неэффективностью предшествующей терапии.
В открытых источниках клинической рекомендации 1039_1 не удалось найти отдельный явный перечень абсолютных и относительных противопоказаний к эмболизации и склеротерапии — эти сведения целесообразно уточнять непосредственно по актуальному тексту рекомендации или у оперирующего специалиста перед вмешательством.
Материал отражает обобщённые положения клинической рекомендации Минздрава России и не учитывает индивидуальные особенности конкретной пациентки (сопутствующие заболевания, репродуктивные планы, аллергологический анамнез).

Вопросы и ответы

Какой метод диагностики является первой линией при подозрении на варикоз вен таза?

Трансвагинальная ультразвуковая допплерография (ТВУЗДГ) вен малого таза — метод первой линии при тазовой боли; диагностически значимым считается диаметр вены 5 мм и более с признаками рефлюкса или реканализации.

Можно ли лечить варикоз вен таза только препаратами, без операции?

Да, консервативная терапия (флеботропные препараты, например микронизированная очищенная флавоноидная фракция, НПВП при боли, компрессионный трикотаж при варикозе вульвы) может применяться как самостоятельное лечение, особенно на ранних стадиях, а также используется длительно для профилактики рецидива после инвазивных вмешательств.

В чём разница между эмболизацией и склеротерапией?

Эмболизация — эндоваскулярное вмешательство на крупных венах (яичниковых, внутренних подвздошных) с установкой спиралей и/или введением склерозанта, показанное при значимом рефлюксе (диаметр вены более 5–6 мм, время рефлюкса более 0,5 с). Склеротерапия под УЗ-контролем чаще применяется при варикозе вульвы, промежности и мелких тазовых венах, в том числе как дополнение к эмболизации.

Когда показано хирургическое лечение вместо эндоваскулярных методик?

Хирургическое лечение (резекция/лигирование яичниковой вены, флебэктомия вульварных узлов, кроссэктомия) рассматривается при технической невозможности выполнения эмболизации, при крупных вульварных узлах, не отвечающих на склеротерапию, или при сочетании с варикозной болезнью нижних конечностей с рефлюксом по большой подкожной вене.

Как понять, что после лечения возник рецидив заболевания?

Рецидивом считается возврат тазовой боли более 30 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, 0–100 мм) после периода улучшения на фоне лечения. При подобных симптомах показано повторное ультразвуковое исследование вен таза и/или вульвы.

Что помогает предотвратить рецидив после лечения?

Длительный приём флеботропных препаратов (микронизированной очищенной флавоноидной фракции), регулярная физическая активность, избегание длительного статического положения (стоя/сидя), а при семейной предрасположенности к варикозной болезни — дополнительная модификация образа жизни.

Заключение

Варикозное расширение вен таза и вульвы у женщин требует последовательного диагностического подхода — от сбора анамнеза и физикального осмотра до трансвагинальной допплерографии и, при необходимости, КТ/МР-флебографии — и ступенчатой тактики лечения от консервативной терапии до эндоваскулярных и хирургических методик. Решение о конкретном методе лечения принимается индивидуально с учётом данных обследования, эффективности предшествующей терапии и репродуктивных планов пациентки. Данная статья носит информационный характер, обобщает положения клинической рекомендации и не заменяет консультацию гинеколога, сосудистого хирурга или флеболога.

Источник: Клиническая рекомендация Минздрава России «Варикозное расширение вен таза и вульвы у женщин», ID 1039_1 (код 1039, версия 2) — https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/1039_1