Сахарный диабет 2 типа: диагностика, целевой HbA1c и выбор терапии по КР
Источник: Клинические рекомендации МЗ РФ «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», код 290, версия 2. Полный текст: cr.minzdrav.gov.ru
1. Критерии диагностики (E11 по МКБ-10)
Диагноз СД 2 типа устанавливается при наличии ≥ 2 показателей в диабетическом диапазоне, полученных в разные дни (при отсутствии симптомов острой декомпенсации):
| Показатель | Пороговое значение |
|---|---|
| Глюкоза плазмы натощак | ≥ 7,0 ммоль/л |
| Глюкоза плазмы через 2 ч после ПГТТ (75 г) | ≥ 11,1 ммоль/л |
| HbA1c | ≥ 6,5% (48 ммоль/моль) |
| Случайная глюкоза плазмы + классические симптомы | ≥ 11,1 ммоль/л |
Клиническая ремарка. При наличии классической симптоматики гипергликемии (полиурия, полидипсия, необъяснимое снижение массы тела) достаточно однократного подтверждённого результата.
2. Индивидуализация целевого HbA1c
Целевые значения HbA1c пересматриваются не реже 1 раза в год с учётом возраста, функционального статуса, коморбидности, наличия АССЗ и риска тяжёлой гипогликемии.
Матрица целевых значений HbA1c
| Функциональный статус пациента | Нет АССЗ / нет риска тяжёлой гипогликемии | Есть АССЗ / есть риск тяжёлой гипогликемии |
|---|---|---|
| Молодой возраст, функционально независимый | < 6,5% | < 7,0% |
| Средний возраст, функционально независимый | < 7,0% | < 7,5% |
| Пожилой, функционально независимый | < 7,5% | < 8,0% |
| Пожилой, старческая астения / деменция | < 8,0% | < 8,5% |
Соответствие HbA1c уровням гликемии
| HbA1c | Глюкоза натощак / перед едой | Глюкоза через 2 ч после еды |
|---|---|---|
| < 6,5% | < 6,5 ммоль/л | < 8,0 ммоль/л |
| < 7,0% | < 7,0 ммоль/л | < 9,0 ммоль/л |
| < 7,5% | < 7,5 ммоль/л | < 10,0 ммоль/л |
| < 8,0% | < 8,0 ммоль/л | < 11,0 ммоль/л |
Факторы риска тяжёлой гипогликемии: эпизоды тяжёлой гипогликемии в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая длительность СД, ХБП С3–С5, деменция.
3. Алгоритм выбора сахароснижающей терапии
Основой любого лечения остаётся модификация образа жизни (диета, физическая активность). Фармакотерапия надстраивается поэтапно.
3.1 Первая линия терапии
Препарат выбора — метформин для большинства пациентов с СД 2 типа.
- При наличии АССЗ, высокого сердечно-сосудистого риска, ХСН или ХБП препаратами первого выбора (в том числе в дополнение к метформину или вместо него при противопоказаниях) становятся иНГЛТ-2 или арГПП-1 с доказанными кардио- и нефропротективными эффектами.
- При HbA1c > целевого более чем на 2,5% или глюкозе натощак ≥ 14,0 ммоль/л — немедленная инициация инсулинотерапии с целью устранения глюкозотоксичности.
3.2 Вторая линия терапии
При недостижении целевого HbA1c на монотерапии через 3–6 месяцев назначается комбинация метформина со вторым препаратом:
| Клиническая ситуация | Приоритетный класс |
|---|---|
| ХСН, ХБП | иНГЛТ-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) |
| Ожирение, АССЗ | арГПП-1 (лираглутид, семаглутид, эксенатид) |
| Минимизация гипогликемий, нейтральный вес | иДПП-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин) |
| Экономические ограничения (при отсутствии противопоказаний) | Производные сульфонилмочевины (гликлазид МВ) |
| Снижение риска макрососудистых осложнений (без ХСН) | Пиоглитазон |
⚠️ Ограничения: саксаглиптин и алоглиптин — избегать при ХСН; ТЗД — противопоказаны при ХСН; производные СМ — риск гипогликемий и прибавки массы тела.
3.3 Третья линия терапии
При неэффективности двух препаратов через 3–6 месяцев:
- Добавление третьего перорального/инъекционного препарата (при условии рациональности комбинации).
- Добавление базального инсулина (гларгин, деглудек) при HbA1c, превышающем целевой более чем на 1,5% на двойной терапии.
- Базис-болюсная инсулинотерапия — при неэффективности базального инсулина, активном самоконтроле и высокой мотивации пациента.
4. Показания к инсулинотерапии при СД 2 типа
- Дебют СД: HbA1c превышает цель более чем на 2,5%; выраженная симптоматика декомпенсации; глюкоза натощак ≥ 14,0 ммоль/л.
- Неэффективность пероральной/инъекционной терапии: недостижение целевого HbA1c на оптимальной комбинации препаратов в течение 3–6 месяцев.
- Острые состояния: диабетический кетоацидоз, прекома, инфаркт миокарда, инсульт, тяжёлая инфекция, обширное хирургическое вмешательство.
- Противопоказания к пероральным препаратам: тяжёлая ХБП (рСКФ < 30 мл/мин для метформина), тяжёлая печёночная недостаточность.
- Беременность (плановая или наступившая): перевод на инсулин обязателен.
- Признаки выраженной инсулиновой недостаточности (прогрессирующая потеря массы тела, кетонурия).
5. Особые клинические ситуации
ХБП
- Метформин — с осторожностью при рСКФ 30–45 мл/мин, отменить при рСКФ < 30 мл/мин.
- иНГЛТ-2 — нефропротективный эффект (дапаглифлозин, эмпаглифлозин); применять согласно актуальным порогам рСКФ.
- иДПП-4 — линаглиптин не требует коррекции дозы при ХБП.
- арГПП-1 — эксенатид противопоказан при рСКФ < 30 мл/мин.
ХСН
- Препараты выбора: иНГЛТ-2 (снижают риск госпитализации по поводу ХСН).
- Избегать: ТЗД (пиоглитазон), саксаглиптин.
Ожирение
- Приоритет: арГПП-1, иНГЛТ-2 (снижение массы тела).
- С осторожностью: производные СМ, инсулин (прибавка массы тела).
Резюме
Клинические рекомендации МЗ РФ по СД 2 типа (КР 290) определяют пациент-центрированный подход: диагностические пороги чётко регламентированы, целевой HbA1c индивидуализируется по матрице «возраст — функциональный статус — коморбидность», а выбор сахароснижающей терапии учитывает не только гликемический контроль, но и органопротективные эффекты препаратов.
💬 Есть клинический вопрос по сахароснижающей терапии? Воспользуйтесь нашим ИИ-ассистентом для врачей — он разбирает клинические случаи строго по актуальным КР Минздрава РФ. Спросите ИИ о сахароснижающей терапии прямо сейчас →
Материал подготовлен на основе: КР МЗ РФ «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», код 290, версия 2. cr.minzdrav.gov.ru