Внебольничная пневмония: выбор антибиотика по клиническим рекомендациям Минздрава РФ
Источник: Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых», КР № 654, версия 2. Минздрав РФ.
🔗 cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/654_2
Классификация по степени тяжести
Внебольничная пневмония (ВП, МКБ-10: J18) у взрослых делится на две категории, определяющие тактику лечения:
| Степень тяжести | Характеристика | Место лечения |
|---|---|---|
| Нетяжёлая ВП | Нет признаков выраженной ОДН, сепсиса, органной дисфункции | Амбулаторно или общий стационар |
| Тяжёлая ВП (ТВП) | Выраженная ОДН и/или сепсис/септический шок | ОРИТ |
Критерии госпитализации и перевода в ОРИТ
Шкалы стратификации риска
- CURB-65 / CRB-65 — скрининговая оценка в приёмном покое
- PORT (PSI) — классы риска I–V
- Критерии АТО/АОИБ — «большие» и «малые» критерии для ОРИТ
- SMART-COP — прогнозирование потребности в ИВЛ или вазопрессорах
Показания к госпитализации в ОРИТ (критерии АТО/АОИБ)
«Большие» критерии — достаточно одного:
- Необходимость инвазивной ИВЛ
- Септический шок (потребность в вазопрессорах)
«Малые» критерии — достаточно ≥ 3:
| # | Критерий | Пороговое значение |
|---|---|---|
| 1 | ЧДД | > 30/мин |
| 2 | Индекс оксигенации PaO₂/FiO₂ | ≤ 250 |
| 3 | Мультилобарная инфильтрация | Есть |
| 4 | Нарушение сознания | Есть |
| 5 | Уремия (остаточный азот мочевины) | ≥ 20 мг/дл |
| 6 | Лейкопения | < 4 × 10⁹/л |
| 7 | Тромбоцитопения | < 100 × 10¹²/л |
| 8 | Гипотермия | < 36 °C |
| 9 | Гипотензия (требует инфузии) | АДсист < 90 мм рт.ст. |
SMART-COP: ≥ 5 баллов (полная шкала) или ≥ 3 баллов (модифицированная) — высокий риск потребности в респираторной поддержке.
Антибактериальная терапия: схемы по группам пациентов
Выбор антибиотика определяется тяжестью ВП, местом лечения, наличием сопутствующих заболеваний и факторов риска резистентных возбудителей.
1. Амбулаторные пациенты
| Группа | Характеристика | Препарат выбора | Альтернатива |
|---|---|---|---|
| Группа 1 | Нет значимых сопутствующих заболеваний, нет факторов риска | Амоксициллин внутрь | Азитромицин или Кларитромицин внутрь ¹ |
| Группа 2 | Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз, алкоголизм) и/или факторы риска ² | Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь | Левофлоксацин или Моксифлоксацин внутрь; Цефдиторен внутрь; Цефподоксим внутрь |
¹ Важно: Уровень резистентности S. pneumoniae к макролидам в РФ высок — макролиды не рекомендуются как препараты первого ряда, за исключением непереносимости бета-лактамов или подтверждённой атипичной этиологии (M. pneumoniae, C. pneumoniae).
² Факторы риска группы 2: приём АБП ≥ 2 дней за последние 3 месяца, пребывание в домах ухода, недавние госпитализации, диализ, лечение ран в домашних условиях.
2. Госпитализированные пациенты — нетяжёлая ВП (общий стационар)
| Группа | Характеристика | Препарат выбора (в/в) | Альтернатива (в/в) |
|---|---|---|---|
| Группа 1 | Нет сопутствующих заболеваний, нет факторов риска | Ампициллин; Амоксициллин + клавулановая кислота; Ампициллин + сульбактам | Левофлоксацин; Моксифлоксацин |
| Группа 2 | Сопутствующие заболевания и/или факторы риска | Амоксициллин + клавулановая кислота; Ампициллин + сульбактам; Цефотаксим; Цефтриаксон | Левофлоксацин; Моксифлоксацин; Цефтаролина фосамил; Цефтобипрол медокарил; Эртапенем |
3. Тяжёлая ВП (ОРИТ) — обязательна комбинированная АБТ
Стратегия монотерапии фторхинолонами для эмпирической терапии ТВП не рекомендуется.
| Группа риска | Терапия выбора (комбинация) | Альтернатива |
|---|---|---|
| Без доп. факторов риска | Бета-лактам ¹ + Макролид (Азитромицин / Кларитромицин) | Бета-лактам ¹ + Фторхинолон (Моксифлоксацин / Левофлоксацин) |
| Риск ПРП (пенициллинорезистентный пневмококк) | Цефтаролина фосамил или Цефтобипрол + Макролид | Цефтаролина фосамил или Цефтобипрол + Фторхинолон |
| Риск БЛРС(+) энтеробактерий | Карбапенем (Имипенем / Меропенем / Эртапенем) + Макролид | Карбапенем + Фторхинолон |
| Риск P. aeruginosa | Антисинегнойный препарат ² + Ципрофлоксацин или Левофлоксацин | Антисинегнойный препарат ² + Макролид ± Амикацин |
| Риск MRSA | Базовая схема (Бета-лактам + Макролид) + Линезолид или Ванкомицин | Цефтаролина фосамил или Цефтобипрол + Макролид |
¹ Бета-лактамы для ТВП: Амоксициллин + клавулановая кислота, Ампициллин + сульбактам, Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтаролина фосамил, Цефтобипрол медокарил.
² Антисинегнойные препараты: Пиперациллин + тазобактам, Цефепим, Цефтобипрол медокарил, Меропенем, Имипенем.
⚠️ При риске аспирации — добавить препарат с антианаэробной активностью. При подтверждённом гриппе — осельтамивир.
Ступенчатая терапия и критерии отмены АБТ
Перевод с в/в на пероральный приём возможен при достижении клинической стабильности:
- Температура тела < 37,8 °C
- ЧДД < 24/мин
- ЧСС < 100/мин
- SpO₂ > 90% (без дополнительного O₂)
- Ясное сознание
- Возможность перорального приёма
Длительность АБТ:
- Нетяжёлая ВП: 5–7 дней
- Тяжёлая ВП без осложнений: 7 дней
- При подтверждённой атипичной этиологии или осложнениях — срок увеличивается индивидуально
Быстрая памятка: алгоритм выбора
Источник
Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых», КР № 654, версия 2.
Министерство здравоохранения Российской Федерации.
🔗 https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/654_2
🤖 Подобрать антибиотик с помощью ИИ
Не уверены в выборе схемы при нестандартной клинической ситуации — сочетании нескольких факторов риска, полипрагмазии или нетипичном профиле возбудителя?
Наш ИИ-ассистент мгновенно подберёт антибиотик, ориентируясь на актуальные КР Минздрава, профиль пациента и локальную резистентность.
💊 Подобрать антибиотик →
Безопасно. Быстро. По российским клиническим рекомендациям.