Клиническая рекомендация «Анальная трещина» (код 172_4, опубликована 02.10.2026) определяет анальную трещину как спонтанно возникший линейный дефект слизистой анального канала. Тактика в целом ступенчатая. Сначала проводят осмотр и исключают вторичные причины. Затем начинают консервативное лечение: слабительные с клетчаткой и местные препараты. Если за 6–8 недель эффекта нет, переходят к ботулотоксину или хирургии. Ниже разобраны ключевые положения документа с алгоритмами.

Материал предназначен для врачей (колопроктологов, хирургов, терапевтов). Это информационный разбор рекомендации. Он не заменяет клиническое мышление и не является назначением. Часть деталей (например, отдельные дозы) в проиндексированном тексте приведена кратко, поэтому сверяйтесь с полной версией документа. Метаданные версии в индексе противоречивы: в запросе указана версия 4, а часть ответов помечена как версия 2. Ориентируйтесь на идентификатор 172_4 и дату 02.10.2026.

Анальная трещина: определение и классификация

Анальная трещина — линейный дефект слизистой анального канала, возникающий спонтанно. Рекомендация делит течение на две стадии.

Признак	Острая трещина	Хроническая трещина
Края	Ровные, мягкие	Фиброз краёв
Дно	Не достигает мышечных волокон	Дефект достигает мышечного слоя
Дополнительные признаки	В 86–89% случаев расположена на задней комиссуре	Валик гипертрофированного анального сосочка, «сторожевой» бугорок

Возможна также свежая трещина на фоне рубцовых изменений.

Важный клинический момент из раздела об этиологии. Изолированная длительно не заживающая хроническая трещина может быть проявлением воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) или ВИЧ-инфекции. Поэтому таким пациентам нужно более широкое обследование.

Диагностика анальной трещины

Жалобы и анамнез

Выясняют:

боль в заднем проходе, её связь с дефекацией, длительность и иррадиацию;
наличие кровотечения;
длительность заболевания;
изменения стула.

Физикальное обследование

Осматривают перианальную область: характер трещины, размеры, стадию, локализацию, сопутствующие заболевания. Дальнейшая тактика зависит от болевого синдрома.

При выраженной боли и спазме пальцевое ректальное исследование, аноскопию и ректороманоскопию выполняют по возможности с обезболиванием.
Если выраженных болей и спазма нет, проводят полноценное обследование.

Лабораторные и инструментальные методы

Общий и биохимический анализ крови (глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин) — при наличии показаний.
Для госпитальных пациентов дополнительно: группа крови и резус-принадлежность, коагулограмма.
Ректороманоскопия (осмотр слизистой прямой кишки до 15–20 см) — по показаниям.
Колоноскопия или ирригоскопия — при подозрении на новообразование толстой кишки, в возрасте старше 50 лет, при полипах в анамнезе или наследственных формах рака толстой кишки.

Пороговое условие для расширенного поиска можно записать так: $\text{возраст} > 50\ \text{лет}$ → колоноскопия или ирригоскопия.

Консультации при «нетипичной» трещине

Ситуация	Консультация
Рецидив трещины	Инфекционист (ВИЧ)
Снижение массы тела, свищи, рецидив	Фтизиатр (туберкулёз)
Трещины на боковых стенках канала, жидкий стул, задержка мочи, импотенция	Невролог
Подозрение на ВЗК	Колоноскопия, проктолог или колоректальный хирург

Алгоритм диагностики

Loading diagram...

Консервативное лечение анальной трещины

Ключевые компоненты по рекомендации: слабительные с клетчаткой, местные вазодилататоры, обезболивание и гигиена. Хирургическое лечение рассматривают при неэффективности терапии в течение примерно 6–8 недель.

Нормализация стула

Макрогол (ПЭГ 3350) внутрь: $10\text{–}20\ \text{г/сут}$ .
Клетчатка (псиллиум) и обильное питьё.
При необходимости — лактулоза.

Местные препараты

Препарат	Концентрация и кратность
Нитроглицериновая мазь	$0{,}2\text{–}0{,}5\%$ , 2 раза в сутки; возможна головная боль
Дилтиазем (мазь)	$2\%$ , 2–3 раза в сутки; альтернатива при непереносимости нитратов
Нифедипин (мазь)	$0{,}2\text{–}0{,}3\%$ , 2–3 раза в сутки; альтернатива при непереносимости нитратов
Местные анестетики (лидокаин 5%, тетракаин)	Короткий курс при болевом синдроме

Теплые сидячие ванны рекомендованы как вспомогательная мера для снижения боли и спазма сфинктера.

Ботулотоксин типа А

Инъекция во внутренний сфинктер — вариант при недостаточной эффективности консервативной терапии. Препарат снижает тонус сфинктера и применяется до решения вопроса об операции.

Хирургическое лечение хронической анальной трещины

В рекомендации указаны следующие методы:

боковая подкожная сфинктеротомия;
дозированная (контролируемая) сфинктеротомия как альтернатива классической;
иссечение трещины (экцизия) со сфинктеротомией или без неё;
пластика (в том числе анодермальная) при сочетании с рубцовыми деформациями и недостаточностью сфинктера.

При сопутствующем геморрое возможно сочетание сфинктеротомии с удалением геморроидальных узлов.

Почему сфинктеротомия предпочтительнее экцизии

По данным рекомендации, частота незаживления ран после экцизии составляет около $9{,}6\%$ , а после боковой подкожной сфинктеротомии — около $1{,}9\%$ . Отношение этих показателей:

\frac{9{,}6\%}{1{,}9\%} \approx 5{,}1

То есть риск незаживления после экцизии примерно в 5 раз выше. Расчёт выполнен нами по приведённым в документе значениям. Это не отдельный показатель из рекомендации.

Осложнения

снижение континентной функции (нарушение удержания газов и стула);
инфекционные осложнения;
болевой синдром;
кровотечение;
замедленное заживление раны (осложнение экцизии).

Послеоперационное ведение

Системное и местное обезболивание.
Лечение хронического запора слабительными.
Местные лекарственные формы в области ануса.
Стимуляция заживления раны: местная озонотерапия, метилурацил.
При спазме и боли возможны повторные инъекции ботулотоксина в сфинктер.

Алгоритм лечения

Loading diagram...

Реабилитация и профилактика анальной трещины

При снижении континентной функции после операции рекомендован комплекс: диета, электростимуляция мышц тазового дна, гимнастика анального сфинктера, БОС-терапия. Местную терапию применяют так же, как при недостаточности сфинктерного аппарата.

Первичная профилактика включает:

лечение заболеваний, приводящих к трещине;
диету с большим количеством клетчатки;
обильное питьё;
физическую активность;
регулярный режим опорожнения кишечника.

Ограничения и клинические оговорки

Нитраты могут вызывать головную боль. При непереносимости используют блокаторы кальциевых каналов местно.
Сфинктеротомия и экцизия несут риск нарушения континенции. Это нужно обсуждать с пациентом до операции.
Атипичная локализация (боковые стенки), рецидивы и потеря массы тела — повод искать ВЗК, ВИЧ, туберкулёз или новообразование.
Некоторые разделы (критерии качества, побочные эффекты препаратов) в данном разборе не раскрыты. Их можно изучить в полном тексте рекомендации.

Questions and answers

Когда анальную трещину считают хронической?

При фиброзе краёв, наличии валика гипертрофированного анального сосочка и «сторожевого» бугорка, а также когда дефект достигает мышечного слоя.

Какие препараты применяют местно при анальной трещине?

Нитроглицериновую мазь $0{,}2\text{–}0{,}5\%$ 2 раза в сутки. Альтернативы: дилтиазем $2\%$ или нифедипин $0{,}2\text{–}0{,}3\%$ 2–3 раза в сутки. Для обезболивания добавляют лидокаин 5% или тетракаин коротким курсом.

Через какое время консервативная терапия считается неэффективной?

Согласно рекомендации, хирургическое лечение рассматривают при неэффективности терапии примерно в течение 6–8 недель.

Какой хирургический метод предпочтителен?

Боковая подкожная сфинктеротомия. Незаживление ран после неё составляет около $1{,}9\%$ , а после экцизии — около $9{,}6\%$ .

Когда нужна колоноскопия?

При подозрении на новообразование толстой кишки, в возрасте старше 50 лет, при полипах в анамнезе или наследственных формах рака толстой кишки.

Как предотвратить рецидив?

Диета с клетчаткой, достаточное питьё, физическая активность и регулярный режим дефекации. Также лечат заболевания, провоцирующие трещину.

Заключение

Рекомендация 172_4 задаёт логичный маршрут: осмотр и исключение вторичных причин, затем консервативная терапия, затем при неэффективности ботулотоксин или сфинктеротомия. Окончательное решение принимает врач с учётом состояния континентной функции и сопутствующих заболеваний.

Источник

Клиническая рекомендация «Анальная трещина» (id 172_4, дата публикации 02.10.2026), Минздрав РФ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/172_4