Тракционная отслойка сетчатки: разбор, диагностика и лечение по КР 1075_1

Введение

Тракционная отслойка сетчатки — это отслойка нейросенсорной сетчатки, которая возникает не из-за разрыва, а вследствие механического натяжения (тракции) фиброзно-сосудистых или фиброцеллюлярных мембран, формирующихся в стекловидном теле и на поверхности сетчатки. Это состояние часто становится осложнением пролиферативной диабетической ретинопатии, травм глаза, ранее перенесённых витреоретинальных операций или воспалительных процессов. В статье подробно разобраны этиология, диагностика и лечение тракционной отслойки сетчатки на основе клинических рекомендаций Минздрава России №1075_1 «Тракционная отслойка сетчатки».

Статья предназначена для врачей-офтальмологов, ординаторов и специалистов, участвующих в диагностике и маршрутизации пациентов с патологией сетчатки, а также может быть полезна пациентам с сахарным диабетом и другими факторами риска для понимания сути заболевания. Материал не заменяет очную консультацию врача и клиническое обследование.

Что такое тракционная отслойка сетчатки

По определению клинических рекомендаций, тракционная отслойка сетчатки — это отслойка сетчатки, обусловленная витреоретинальной тракцией (натяжением) со стороны пролиферативных мембран или витреоретинальных сращений, без регматогенного (сквозного) разрыва сетчатки. Это принципиально отличает её от регматогенной отслойки, где ключевым звеном патогенеза служит именно разрыв.

Коды МКБ-10

• H33.4 — тракционная отслойка сетчатки;
• H33.5 — другие ретинальные разрывы без отслойки (используется при смежных состояниях и дифференциальной диагностике).

Этиология и патогенез

Основой развития тракционной отслойки является формирование фиброцеллюлярных (пролиферативных) мембран в витреальной полости и на поверхности сетчатки. Их сокращение создаёт механическое натяжение, которое «отрывает» сетчатку от подлежащего пигментного эпителия.

Ключевые причины формирования пролиферативных мембран:

• пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) — наиболее частая причина;
• ранее перенесённый разрыв сетчатки;
• хирургические вмешательства на глазу (в том числе предшествующая витрэктомия);
• травма глаза;
• воспалительные процессы (увеиты, эндофтальмиты).

Этот процесс клеточной пролиферации на поверхности сетчатки и в стекловидном теле получил название пролиферативная витреоретинопатия (ПВР). Именно степень выраженности ПВР во многом определяет тяжесть тракции и прогноз.

Классификация ПВР (Retina Society)

Степень пролиферативной витреоретинопатии традиционно оценивают по буквенной шкале выраженности:

Классификация тракционной отслойки сетчатки

По распространённости процесса выделяют:

• локальную отслойку;
• частичную отслойку (охватывающую часть глазного дна);
• тотальную отслойку.

Отдельно выделяется тракционно-регматогенная отслойка — смешанная форма, при которой к тракционному компоненту присоединяется истинный разрыв сетчатки. Эта форма требует особого подхода к хирургической тактике, так как сочетает в себе механизмы обеих типов отслоек.

Схема патогенеза

Клиническая картина

Пациенты с тракционной отслойкой сетчатки могут предъявлять следующие жалобы:

• снижение остроты зрения (постепенное, реже быстрое);
• метаморфопсии (искажение формы предметов);
• фотопсии (вспышки света);
• искажение изображения;
• пелена или выпадение участка поля зрения (дефект поля зрения).

Важный анамнестический момент — уточнение наличия сахарного диабета, ранее перенесённой травмы глаза, разрыва сетчатки или витреоретинального хирургического вмешательства. Эти сведения существенно повышают вероятность тракционного механизма отслойки.

Диагностика тракционной отслойки сетчатки

Диагноз тракционной отслойки сетчатки устанавливается на основании совокупности данных: характерных жалоб, анамнеза, результатов офтальмоскопии и подтверждающих инструментальных исследований.

1. Жалобы и анамнез

Сбор жалоб (снижение зрения, метаморфопсии, фотопсии, дефекты поля зрения) и анамнеза (сахарный диабет, пролиферативная диабетическая ретинопатия, травма, перенесённые операции на сетчатке).

2. Физикальное обследование

• визометрия (определение остроты зрения);
• периметрия (оценка полей зрения);
• тонометрия (измерение внутриглазного давления);
• биомикроскопия переднего отрезка глаза;
• офтальмоскопия с широким зрачком — основной метод визуализации тракционных мембран и зоны отслойки без разрыва.

3. Инструментальные исследования

• ОКТ (оптическая когерентная томография) макулярной области — позволяет выявить витреомакулярную тракцию, тракцию по краю разрыва или тракцию через разрыв, а также оценить морфологию профиля отслойки (характерна куполообразная, натянутая форма без признаков разрыва);
• УЗИ глаза (В-скан) — применяется при непрозрачных оптических средах (гемофтальм, катаракта), позволяет оценить степень и протяжённость отслойки, наличие тракционных мембран;
• прямая и непрямая офтальмоскопия;
• фундус-камера — при технической возможности, для документирования и динамического наблюдения.

Лабораторные исследования специфического диагностического значения при тракционной отслойке сетчатки не имеют, однако проводятся в рамках общей предоперационной подготовки и контроля системных заболеваний (в первую очередь сахарного диабета).

Диагностический алгоритм

Лечение тракционной отслойки сетчатки

Основным методом лечения тракционной отслойки сетчатки является хирургическое вмешательство — витрэктомия. Консервативные методы (в частности, наблюдение) применимы только при отсутствии угрозы вовлечения макулярной зоны и стабильном течении.

Показания к витрэктомии

Согласно клиническим рекомендациям, выделяют несколько клинических ситуаций с разной силой рекомендации:

1. Тракционная отслойка сетчатки с вовлечением или угрозой распространения на макулярную зону — рекомендовано выполнение витрэктомии (уровень достоверности доказательств УДД – 5, уровень убедительности рекомендаций УУР – 4, шкала ЦР – C).
2. Отслойка, распространяющаяся за пределы сосудистой дуги, с вовлечением макулы или угрозой её вовлечения — рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении витрэктомии (УДД – 5, УУР – 5, ЦР – C).
3. Тракционная отслойка сетчатки с сохранённой (не вовлечённой) макулой — рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении витрэктомии (УДД – 5, УУР – 5, ЦР – C).
4. В пределах одного глаза с тракционной отслойкой сетчатки — рекомендовано рассмотреть проведение витрэктомии с удалением задних слоёв стекловидного тела, задней гиалоидной мембраны и фиброзной ткани (УДД – 5, УУР – 5, ЦР – C).

Обратите внимание: большинство рекомендаций по хирургическому лечению относятся к уровню доказательности C с низкой убедительностью (УУР 4–5, УДД 5), что отражает ограниченность крупных рандомизированных исследований в этой узкой хирургической области и необходимость индивидуального клинического решения в каждом случае.

Принцип хирургического вмешательства

Основная цель витрэктомии — устранение витреоретинальной тракции путём:

• удаления задних слоёв стекловидного тела;
• удаления задней гиалоидной мембраны;
• удаления (пилинга) фиброзной пролиферативной ткани с поверхности сетчатки.

В зависимости от клинической ситуации операция может дополняться эндолазеркоагуляцией сетчатки и тампонадой витреальной полости (газовоздушной смесью или силиконовым маслом) — конкретный протокол определяется хирургом индивидуально с учётом степени ПВР, распространённости отслойки и вовлечения макулы.

Алгоритм выбора тактики лечения

Прогноз и наблюдение

Прогноз при тракционной отслойке сетчатки зависит от давности заболевания, степени вовлечения макулы и стадии пролиферативной витреоретинопатии. Чем раньше выявлена тракция и выполнено вмешательство до распространения процесса на макулярную зону, тем выше шансы сохранить функционально значимое зрение.

Пациенты с сахарным диабетом и пролиферативной диабетической ретинопатией нуждаются в регулярном динамическом наблюдении у офтальмолога с проведением офтальмоскопии и, при необходимости, ОКТ — это позволяет выявить тракционный компонент на ранней стадии, до формирования выраженной отслойки.

Вопросы и ответы

Чем тракционная отслойка сетчатки отличается от регматогенной?

При регматогенной отслойке жидкость проникает под сетчатку через сквозной разрыв. При тракционной отслойке разрыва нет — сетчатка отслаивается из-за механического натяжения фиброзных мембран стекловидного тела. Возможна смешанная форма — тракционно-регматогенная отслойка.

Может ли тракционная отслойка сетчатки развиться без сахарного диабета?

Да, хотя пролиферативная диабетическая ретинопатия — самая частая причина, тракционная отслойка также может возникать после травм глаза, витреоретинальных операций, воспалительных заболеваний глаза (увеитов) и других состояний, сопровождающихся пролиферативной витреоретинопатией.

Всегда ли требуется операция при тракционной отслойке сетчатки?

Не всегда немедленно. При сохранённой макуле и стабильном течении возможно динамическое наблюдение с рассмотрением вопроса о витрэктомии. Но при вовлечении или угрозе вовлечения макулярной зоны операция рекомендована более определённо.

Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

Основные методы — офтальмоскопия с широким зрачком, оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной области и, при непрозрачных оптических средах, ультразвуковое исследование глаза (В-скан).

Насколько эффективна витрэктомия при тракционной отслойке сетчатки?

Эффективность зависит от давности процесса, степени вовлечения макулы и выраженности пролиферативной витреоретинопатии. Согласно клиническим рекомендациям, доказательная база по хирургическим показаниям относится к уровню C с невысокой убедительностью (УУР 4-5), что означает необходимость индивидуального подхода и обсуждения прогноза с лечащим врачом в каждом конкретном случае.

Можно ли предотвратить тракционную отслойку сетчатки?

Специфической профилактики именно тракционной отслойки в рекомендациях не выделено, однако регулярный контроль сахарного диабета, своевременное лечение пролиферативной диабетической ретинопатии и регулярные осмотры офтальмолога у пациентов из группы риска существенно снижают вероятность развития выраженной витреоретинальной тракции.

Заключение

Тракционная отслойка сетчатки — серьёзное осложнение, требующее своевременной диагностики с помощью офтальмоскопии, ОКТ и, при необходимости, УЗИ глаза. Ключевой метод лечения — витрэктомия, показания к которой определяются главным образом вовлечением или угрозой вовлечения макулярной зоны. Решение о тактике (немедленная операция или наблюдение) принимается индивидуально лечащим врачом-офтальмологом с учётом стадии пролиферативной витреоретинопатии, состояния макулы и общего состояния пациента.

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача-офтальмолога. При появлении симптомов снижения зрения, вспышек света или искажения изображения необходимо срочно обратиться к специалисту.

Источник: Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Тракционная отслойка сетчатки», код 1075_1 — https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/1075_1